总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式对比

洪流

江苏省泰兴市人力资源和社会保障局，江苏泰兴 225400

总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式对比

洪流

江苏省泰兴市人力资源和社会保障局，江苏泰兴 225400

目的 对比分析总额控制下病种分值付费和单病种付费两种支付方式的实施效果， 为医疗费用支付方式的改进与完善提供借鉴和参考。 方法 通过调查和走访获取 2012 年 1 月—2015 年 12 月实施病种分值付费和单病种付费样本医院的年均次住院费用、医保基金收入和支出等信息，对比实施病种分值付费样本医院和单病种付费样本医院的运行效率。结果 2012—2015 年，病种分值付费样本医院均次住院费基本持平，无明显上涨，医保基金收支情况较为平稳；单病种付费样本医院人均次住院费用呈明显上涨趋势，且医保基金运行稳定性不及病种分值付费样本医院理想。 结论 病种分值付费控制医疗费用和医保基金费用支出的效果明显，但也同时存在着基础投入大，管理成本高等弊端，而单病种付费虽在病种涵盖、费用控制等方面作用不及病种分值付费，但相对便于管理，两者各具优势也各有不足，取长补短，条件不允许的地区应根据自身实际，因地制宜、择优而用，从而进一步完善医保支付方式。

总额控制；病种分值付费；单病种付费

受疾病诊治复杂性和不确定性等因素制约，医保付费制度的改革与完善一直以来都是一项艰难课题。从理论上讲，其实践既要求能够控制基金支出，约束不合理医疗服务行为， 也要求能补偿医疗合理成本与费用，保证医疗服务质量和积极性， 同时还要关注医疗民生，保障患者利益， 以得到医患保三方的共同支持和认可，实现和谐共赢。近年来，随着医疗体制改革的深入推进，支付方式在控制医疗费用、保证医疗基金安全中的重要作用受到关注，相应的改革工作也逐渐提上日程。 如何利弊权衡，充分发挥医保付费激励作用，引领行业自我管理，以提升效率成为工作重点。 文章对按病种分值付费和单病种付费2种付费方式的实施效果进行对比分析，旨在为医疗费用支付方式的改进与完善提供借鉴和参考，具体报道如下。

1 资料与方法

以 2012 年 1 月—2015 年 12 月实施病种分值付费和单病种付费样本医院的全部住院病例信息为研究对象，通过现场调查和对各部门负责人的走访，获取样本医院年均次住院费用、医保基金收入、支出等数据信息。对比实施病种分值付费样本医院和单病种付费样本医院的运行效率。

2 结果

2.1 病种分值付费

2012—2015 年， 病种分值付费样本医院人均次住院费用略有波动，但无明显上涨，基本持平于 9 000 元。按病种分值付费， 医保基金结余率均维持在 17%左右，医保基金收入与支出相对稳定，详见表1。

2.2 单病种付费样本医院

2012—2015 年， 单病种付费样本医院较病种分值付费样本医院同年的均次住院费用，呈明显增加趋势，2015—2012 年相比已高出超过 500 元。 且其 2012—2015 年间医保基金结余率波动较大,提示医保基金收入支出稳定性不及病种分值付费样本医院理想，见表2。

表1 2012—2015 年样本医院运行情况

表2 2012—2015 年样本医院运行情况

3 讨论

3.1 单病种付费的实施分析

单病种付费是指依据疾病诊断分类制定各病种定额偿付标准并以此为据进行费用偿付，是医疗机构现行的主要付 费方式[1]。 该研究中，样 本 医 院 2012—2015 年实施单病种付费，医院人均次住院费用和医保基金结余率均存在较大波动，尤其是均次住院费用存在一个较为明显的上涨趋势，提示单病种付费在控制医疗费用和医保基金费用支出方面效果欠佳。现对实践总结出的单病种付费实施优点与不足进行归纳。

单 病 种 付 费 实 施 优势[2]：① 单 病种 付 费 的 偿 付 标 准为定额，能有效抑制贵重药品的不合理使用现象，有利于压缩医疗成本支出；②定额偿付下，资源成本有限，通过推诿病人、延误治疗等行为获取收益没有市场，有利于减少医疗服务不良事件的发生；③定额偿付下，药品费用和卫生材料的消耗减少，使医务人员的技术价值、劳务价值增加且能得到更好的体现，对医疗工作的实施具有积极推动作用。

单 病种付费实施局 限[3-4]：①实际 可 行 最 高 限 价的病种范围小、疾病种类少，门诊病种适用性不强，许多常见病种很难纳入，使患者受益范围缩小；②单病种限价可能导致恶性竞争，使应该进行的疾病项目检查和应该使用的材料缩水，造成医疗质量下降，甚至出现推诿重症患者的现象，损害病人利益；③对疾病并发症的纳入比较困难；④统一定价后，成本因素会使医院对新型医疗设备的引进和使用受限，在一定程度上制约了医疗先进技术的探索和应用；⑤医院可采取分解住院等方式规避审查风险。

3.2 病种分值付费的实施分析

按病种分值付费是指依据各病种不同治疗费用的比例关系来确定病种分值，以出院病种构成及人次作为费 用 偿 付 依 据 的 支 付 方 式[5]。 该 研 究 中 ， 样 本 医 院2012—2015 年实施病种分值付费， 医院人均次住院费用和医保基金结余率均略有波动，但基本持平，相对稳定。 淮安是江苏最早实施病种分值付费的地区，数据统计其 2012—2015 年病种分值付费医保基金结余率分别为 16.3%、17.9%、17.2%和 16.4%[6]，与 样 本 医 院 医 保 基金结余情况大致相同，提示病种分值付费下医保基金收入与支出比较稳定，相对合理。

病种分值付费实施优势：①病种分值付费通过分值对既定总量进行分配，既科学、合理、客观，又预设了确保基金收支平衡略有结余的机制，能有效保证基金预算编制规范和执行顺畅；②病种分值付费通过设置个人支付比例，能有效防止医疗费用转嫁，其应用能够推进机理约束兼容，更多地关注了患者的利益，对控制人均医疗 费 用 不 合 理 增 长 具有 积极 作用[7]；③病 种 分 值 付 费 中的“分值”是用来进行加权平均分配的“权数”，并不直接代表“钱”，动态的分值单价模糊了病种与费用间的直接对应关系，不仅使计分标准变得更加灵活，而且能够使医生没有理 由 推 诿病人、分解 住院[8]；④病 种分值付费较好的体现了“强化总量、淡化定额”的管理思路，能够使医保经办工作由被动变主动，符合医疗机构现代化管理需求；⑤医疗机构在具体定额指标刺激下，易出现抢收或推诿病人行为的发生，病种分值付费以统筹地区全部参保者为结算依据，这使得医院收治病人时无需考虑病人增加对预算的影响，能避免定额分配产生负面效应，有 利 于 公 平 竞 争 环 境 的 营 造 和推 诿 病 人行 为 的 减少[9]；⑥通过总额一定下的病种分值付费，医疗费用低的医院得到的费用补偿相对较多，能够促使医院自我控制和降低医疗费用， 有利于医院间的相互约束和公平竞争，对改善医疗环境与风气具有积极意义；⑦一定程序上减轻了医保经办机构的工作压力。

病种分值 付 费实 施 局 限[10]：①病种 分 值 付费 方 式前期基础工作投入大，管理水平要求高，需要采集大量数据并要有完善的信息化系统。 如淮安、宿迁等地区均对全市前3年间所有定点医疗机构出院患者的相关病种和费用进行了统计和分析，并进行多次专家论证确定权重值；②需要科学的病种成本分析；③在病种选择上仍有一定的局限性，如恶性肿瘤放化疗等部分病种不太适合使用该种方法；④病种分值付费对医院降低入院标准现象的抑制能力有限，不能很好地解决住院率持续上升问题；⑤病种分值付费能够避免医院通过分解住院等方式钻漏洞，但无法有效杜绝，这也与医疗卫生行业缺乏统一可行管理依据，对特殊疾病有无分解住院无法进行合理判断和界定有关。

综上所述，该研究中，总额控制下的按病种分值付费方式对控制医疗费用的增长和保障医保基金平稳运行效果明显，对医疗行业的合理、健康发展起到了促进作用，同时也一定程度上减轻了医保经办机构的工作压力，但其也存在前提基础投入大，管理水平要求高等局限性；而单病种付费方式，虽然对医疗费用的增长控制程度不如前者，但操作相对简便，易于管理，同时对遏制医疗不良现象具有积极作用，两者各具优势也各有不足。笔者认为，医保付费方式是控制医疗费用、保证医疗基金有效运行的重要一环。在全面推进付费方式改革的同时，也要做到因地制宜，合理选择。对于条件不成熟的地区来说，在医疗费用支付上依然建议以总额预付方式为基础，同时按病种、人头等付费相结合的方式进行结算。 医保付费方式的制定应从实际出发，努力探索出适合自己的实施道路， 对既往的实践经验要取其精华，择优选取，灵活而用。此外，人社部门在深化付费方式改革的同时，也要与卫生计生部门积极协作，形成合力，严格控制医疗费用的不合理增长，杜绝过度医疗、过度检查等不良现象，从源头上遏制医疗费用的过快增长。

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R197

A

1672-5654（2017）02（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.015

2016-11-04）

洪流（1986.5-），男，江苏泰兴人，本科，研究方向：医疗保险管理。