糖尿病周围神经病变的治疗进展

于洁

摘要：糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，它随着年龄和病程的增加而增加，在60岁以上的2型糖尿病患者中，有超过50%的患者存在周围神经病变。目前常规治疗及中西医结合治疗的研究逐渐深入，特别是中医方面，具有较好的前景。

关键词：糖尿病；周围神经病变；治疗

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，发病率随着年龄和病程的增加而增加，在60岁以上的2型糖尿病患者中，有超过50%的患者存在周围神经病变。可分为左右对称性多发性神经病变和非对称性单神经病变，以肢体疼痛、麻木及感觉障碍等症状为特征。早期有效治疗，可减轻运动神经、感觉神经、植物神经损伤，及进一步产生的肢体和内脏的功能障碍，现对DPN的治疗进展进行综述，以期找到更为合理有效的治疗方案。

1 常规治疗

在积极控制血糖的基础上，采取能够有效促进神经修复、抗氧化应激、改善循环、改善代谢紊乱等治疗措施，代表药物有：①刺激轴突再生、促进神经修复的甲钴胺。②增加神经营养，保护血管内皮功能药物如α-硫辛酸。③改善微循环，提高神经细胞血供药物如前列腺素E2、西洛他唑等。④改善代谢紊乱药物，如依帕司他等。此外尚有神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸、阿片类止痛药等。在这些治疗药物支持下，DPN的治疗已取得惊人的成绩，但DPN的治疗是一个长期持续的过程，随着治疗手段的增加，越来越多的不良反应显现出来，更为优化的治疗手段成为近来医生们的研究重点。

2 西药治疗研究

2.1西药单药研究 对抗氧化剂α-硫辛酸的研究尤多。如Ziegler D等在一多中心，随机双盲安慰剂对照试验中对抗氧化剂α-硫辛酸的效果进行了研究，将328例非胰岛素依赖型DPN患者随机分为静脉注射α-硫辛酸组（剂量1200 mg，600 mg，100 mg）与安慰剂对照，结果在缓解DPN症状上，α-硫辛酸使用剂量为600 mg/d，超过3 w是优于安慰剂组的。与之相同的研究者有唐果[1]、岳梅枝[2]。王大成[3]将本院近年来收治DPN患者随机抽取80例观察凯时的临床疗效，分为对照组与觀察组，对照组采取常规治疗即饮食指导、药物控制血糖及弥可保，观察组为常规治疗+凯时注射液，每组40例，疗程15 d，结果观察组治疗总有效率为77.50%，对照组治疗总有效率为40.00%，P<0.05，对DPN患者常规治疗联合凯时可取得令人满意的临床疗效且安全性高。

2.2西药联用研究 杨衷华[4]对比甲钴胺联合不同药物治疗DPN的疗效，其按治疗方案的不同，将该院2012年1月～2013年12月收治的100例DPN患者分成观察组和对照组各50例，对照组以甲钴胺联合前列地尔治疗，观察组以甲钴胺联合前列地尔、依帕司他治疗，结果治疗后观察组的感觉神经和运动神经传导速度明显优于治疗前，且观察组优于对照组，P<0.05，观察组的临床总有效率高于对照组，甲钴胺联合前列地尔、依帕司他治疗能有效修复患者受损神经，改善患者感觉神经和运动神经传导速度，临床疗效较好。赖菲菲[5]探讨α-硫辛酸联合前列地尔治疗的临床疗效及安全性，将100例2型DPN患者随机分治疗组50例，前列地尔注射液联合α-硫辛酸，对照组另50例，给予前列地尔注射液，疗程均2 w，结果治疗组总有效率84.00%显著高于对照组60.00%，P<0.05；治疗组神经传导速度明显提高，P<0.05，结论α-硫辛酸联合前列地尔治疗2型DPN有显著的疗效。徐艳梅[6]等评价羟苯磺酸钙联合甲钴胺对DPN的疗效，其将98例DNP患者随机分为两组，治疗组给予羟苯磺酸钙和甲钴胺，对照组给予甲钴胺，疗程均15 d，结果在感觉症状及神经传导速度方面，治疗组疗效显著优于对照组，P<0.05，结论羟苯磺酸钙联合甲钴胺治疗DNP优于单用甲钴胺。童立鹤等[7]将60例患者随机分为观察组和对照组来观察长春西汀联合甲钴胺治疗DPN的疗效，治疗组30例为长春西汀联合甲钴胺，对照组30例为单用甲钴胺，疗程均2 w，结果治疗组临床疗效、肌电图的改善情况均明显优于对照组，P<0.05，结论长春西汀联合甲钴胺治疗DPN安全有效，优于单纯甲钴胺方案。

3 中药主方及成药研究

通过对DPN病理病机的研究，众多医家或是通过自制中药或是以中药成方来观察DPN的中医药治疗效果。如张冬冬[8]等通过观察阳和汤合补阳还五汤治疗DPN 组48例在饮食控制及西药降糖药物治疗的同时加用温阳活血通络中药，对照组42例同样条件下加用弥可宝注射液，结果治疗组疗效优于对照组，从而得出温阳活血通络中药是治疗DPN的有效方药。林泽宏[9]等将102例DPN患者随机分为治疗组与观察组，对照组52例，治疗组50例，两组均采用常规降糖及口服甲钴胺片治疗，治疗组加用自拟祛痰活血通络方，疗程均12 w，观察治疗前后神经症状、体征评分，检测治疗前后正中神经、尺神经、腓总神经、胫前神经的运动神经传导速度（MNCV）和感觉神经传导速度（SNCV），结果两组治疗前正中神经、腓总神经传导速度比较，差异无统计学意义，治疗后，神经传导速度均较治疗前有明显改善，P<0.05，治疗组治疗后神经传导速度优于对照组P<0.05。章颖[10]分析益气活血通痹汤治疗DPN的临床疗效，方法为收集该院2013年2月～2014年4月期间诊治的DPN患者54例，分为试验组与对照组各27例，对照组采用甲钴胺、维生素E1等常规治疗，试验组在对照组的基础上加用益气活血通痹汤治疗，结果试验组显效10例，有效15例，无效2例，总有效率为92.59%，对照组中显效4例，有效13例，无效10例，总有效率为62.96%，试验组的治疗效果明显优于对照组，P<0.05，王晓平[11]用黄芪桂枝五物汤加味治疗DPN患者，总有效率87.09%。聂轩[12]自拟舒筋散胶囊治疗DPN患者48例，症状消失总有效率81.25%，体征好转总有效率89.60%。仇丽伟[13]用自制DNP中药以当归、白僵蚕、白花蛇、蜈蚣、鸡血藤为基础方，上肢发病加桑枝，下肢发病加牛膝，痛甚加罂粟壳、延胡索，总有效率为84.60%。孙小东[14]用自制三七胶囊（黄芪、地龙、赤芍、水蛭、当归、山药、三七、川芎、玄参、太子参等）治疗DPN患者，总有效率为82.90%。如李黔云[15]等将108例DPN患者随机分为两组，对照组54例予西医常规治疗，治疗组54例在对照组治疗基础上应用血府逐瘀汤加减，两组均治疗30 d，比较两组治疗前后神经病变自觉症状问卷（TSS）评分变化，测量肢体正中神经、腓总神经运动神经传导速度（MNCV）和感觉神经传导速度（SNCV），结果两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效优于对照组，两组治疗后TSS评分均较本组治疗前降低（P<0.05），且治疗组降低更明显（P<0.05），两组治疗后神经传导速度均较本组治疗前提高（P<0.05），且治疗组提高幅度更明显（P<0.05），结论中西医结合治疗DPN，能提高总体疗效，改善症状、体征、神经传导速度，提高生活质量。

4 针灸治疗

针灸治疗包括针法和灸法，具有疗效显著、安全无副作用等诸多优点，多以脏腑经络理论为指导，辨证论治，以达到调整阴阳、疏通经脉、扶正祛邪的目的，已获良效。吴名[16]等以口服降糖药、维生素B1，静点疏血通为对照，观察合用针灸治疗的效果，结果显示配合针灸治疗，正中神经、腓总神经的传导速度较对照组明显改善，总有效率达90.00%。蚁淳[17]等以电针联合温针疗法治疗寒凝血瘀型DPN，以常规基础治疗为对照，结果显示58例患者中对照组29例有效率为55.00%，电针联合温针疗法治疗组29例有效率为86.00%，结果证明电针联合温针疗法治疗寒凝血瘀型DPN效果显著。董勤[18]等将患者随机分为电针组33例和穴位注射组35例（注入弥可保注射液），选取足三里、三阴交、阳陵泉等穴，结果显示电针起效较快，但随着治疗时间的延长出现“平台期”现象，穴位注射法起效迟于电针，但效应维持较持久，治疗20 d时电针组的总有效率高于穴位注射组（P<0.05），至60 d時穴位注射组疗效超过电针组（P<0.05）。

5 外洗法治疗

中药熏蒸疗法是中医外治法的特色疗法，通过加热的药液对肢体熏蒸和浸泡，以使患病肢体腠理疏通、气血流畅，从而达到治疗的目的。刘露[19]等在降糖和补充维生素B6基础上采用足熏洗和穴位按摩的方法，足熏洗方：当归、川芎、羌活、独活、伸筋草等，穴位：涌泉、三阴交、足三里及太溪，观察100例患者，对比基础治疗，疗程2 w，结果：中药综合治疗有效率为98.00%，西药基础治疗有效率为86.00%，效果显著。何清香[20]等通过整理归纳2001～2014年发表在国内医学期刊中的有关治疗DPN的熏洗中药复方文献，运用频数分析方法，共筛选出符合标准的外用中药复方共129个，涉及药物117味，常用中药类别为活血化瘀药、祛风湿药、解表药、补虚药、清热药及温里药等，常用中药有红花、桂枝、川芎、当归、鸡血藤等，中药性味多以辛温为主，归经以肝经为主，外用中药治疗DPN，主要以活血化瘀、温经通络止痛为基本方法，同时配合益气养血、散寒除湿等治法随证加减，可取到较好疗效。刘彦辰以当归四逆汤作为主方，意在于取其功能具有温经散寒、养血通脉之功，中医学认为血虚寒气凝滞不达四肢末梢所致，以养血散寒之法治疗，对符合标准的90例DPN患者，按对照组、治疗组及安慰组=1∶1∶1比例随机分组分配，其中对照组30例（常规治疗）、治疗组30例（常规治疗+贴敷药）、安慰组30例（常规治疗+贴敷面粉），结果示90例患者经治疗1个月的临床观察中，贴敷治疗周围神经病变结果提示三组TCSS评分，经统计分析结果提示，治疗组在神经症状、神经反射及感觉实验治疗前、后评分改善方面均优于安慰组及对照组（P<0.05），而安慰组只在神经症状、神经反射评分方面优于对照组（P<0.05），而对感觉实验的改善疗效则与对照组相当（P<0.05），提示表明治疗组具有明显的疗效，进一步说明在治疗寒湿困脾型的DPN患者，以当归四逆汤组方贴敷来改善肢麻及疼痛感症状，具有明显的优势效果。

6 讨论

目前中西医结合治疗DPN已经成为研究的热点，取得了广泛的成果，在目前的临床及科研中具有深远的意义。西药单药及多药联合应用在临床上已经显示出良好的治疗效果，但临床应用过程中，患者长期服药的顺应性较差，本病的发生呈逐年增多及加重的趋势；中医药具有简便廉验的特点，对本病治疗作用持久，通过内服外用等方法，已经取得广大患者的认可，但其治疗方式多样，尚缺少统一的认识，须进一步临床验证，以期达到稳定的治疗效果。

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编辑/蔡睿琳