改良小切口劈腓肠肌内侧头入路治疗后交叉韧带胫骨止点骨折

彭长辉，何 辉，谷斌亮，付伟标，李 云，汪 祺，舒 畅

临床研究

改良小切口劈腓肠肌内侧头入路治疗后交叉韧带胫骨止点骨折

彭长辉，何 辉，谷斌亮，付伟标，李 云，汪 祺，舒 畅

目的初步探讨改良小切口劈腓肠肌内侧头入路治疗后交叉韧带（PCL）胫骨止点骨折的临床疗效。方法回顾性分析2013年12月至2016年2月乐昌市人民医院及解放军第198医院采用改良小切口劈腓肠肌内侧头入路治疗的18例PCL胫骨止点骨折患者的临床资料，观察手术时间、术中出血量，术后引流量、骨折愈合时间、后抽屉试验结果、骨折复位及并发症发生情况，末次随访时根据膝关节Lysholm评分评估膝关节功能。结果手术时间25～40 min，平均手术时间36 min；术中出血量10～15 mL，平均出血量12 mL；术后引流量10～20 mL，平均引流量16 mL。随访时间9～24个月（平均18个月）。骨折复位良好，无切口感染及血管、神经损伤。术后1个月后抽屉试验均为阴性。骨折顺利愈合，愈合时间2～5个月（平均3个月）。末次随访时膝关节功能Lysholm评分：优12例、良5例、可1例，优良率17/18。结论改良小切口劈腓肠肌内侧头入路治疗PCL胫骨止点骨折具有操作简单、安全微创、骨折复位效果好、骨折愈合率高、膝关节功能恢复理想等优点，近期疗效显著。

胫骨骨折；后交叉韧带；腓肠肌；改良小切口；外科手术，微创性

在后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）损伤中，PCL胫骨附着部撕脱骨折是常见类型，多为孤立性损伤，由胫骨前方直接撞击所致[1]。近年来随着社会经济的发展，建筑伤、交通事故伤多发，此类骨折的发生率有所上升。本研究回顾性分析2013年12月至2016年2月乐昌市人民医院及解放军第198医院采用改良小切口劈腓肠肌内侧头入路治疗的18例PCL胫骨止点骨折患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者18例，男12例，女6例；年龄18～30岁，平均年龄22岁；损伤侧别：左膝8例、右膝10例；致伤原因：交通事故伤9例、高处坠落伤6例、运动损伤2例、滑倒摔伤1例；受伤至手术时间2～4 d（平均2.5 d）。骨折按Meyers分型[2]：Ⅱ型13例、Ⅲ型5例。所有患者均为新鲜骨折，后抽屉试验阳性，膝关节正侧位DR片显示胫骨髁间棘后侧有不规则移位骨块，通过膝关节三维CT重建检查明确诊断并评估骨折移位情况。患者入科后给予支具或石膏外固定制动，积极完善各项术前检查。

1.2 手术方法

采用腰麻或硬膜外麻醉。患者俯卧位，患肢大腿上段扎气囊止血带。消毒铺巾后，踝前部垫高约30°，使腘窝部轻度屈曲。抬高患肢驱血后充气止血带止血。触摸患肢腓骨小头，找到其顶端水平面处腓肠肌内侧头，以此为中心于其中部或稍内侧做一长约4 cm纵行切口，切口上缘不超过膝横纹。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及腓肠肌内侧头肌膜，用食指沿腓肠肌内侧头肌纤维方向钝性分离至胫骨平台后侧。沿胫骨平台后缘继续向内侧分离即可触摸到PCL止点处撕脱骨块，分离松解骨折块周围软组织，沿平行血管方向纵行切开后侧关节囊，暴露骨折处。清除骨折间隙内血块及软组织，直视下复位骨折，用1～2枚直径1.5 mm克氏针临时固定。检查骨折复位是否满意，必要时采用移动C型臂X线机透视。根据骨折块大小用螺丝钉、钢丝或铆钉做最终固定，拔除克氏针，修复关节囊。留置引流管，缝合腓肠肌肌膜、深筋膜、皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理

术毕立即检查患肢足背及胫后动脉搏动，麻醉消退后观察患肢感觉及运动情况。引流管持续负压吸引1 d，常规使用抗生素预防感染，患肢伸直位长托石膏外固定3周。术后即被动活动踝关节，预防患肢深静脉血栓形成；麻醉消退后开始练习直腿抬高，防止股四头肌萎缩；术后1 d行主动推髌练习，防止膝关节粘连。除去石膏外固定后行膝关节屈伸功能锻炼，6周后扶双拐逐步负重行走。每月复查膝关节正侧位X线片，直至骨折愈合。

1.4 疗效评价

记录手术时间、术中出血量、术后引流量和骨折愈合时间，观察后抽屉试验结果及并发症发生情况，末次随访时根据膝关节Lysholm评分评估膝关节功能[3]。

2 结果

手术时间25～40 min，平均手术时间36 min；术中出血量10～15 mL，平均出血量12 mL；术后引流量10～20 mL，平均引流量16 mL。随访时间9～24个月，平均随访时间18个月。骨折复位均良好，无切口感染及血管、神经损伤。术后1个月后抽屉试验均为阴性。所有骨折均顺利愈合，无骨折不愈合或延迟愈合，愈合时间2～5个月（平均3个月）。末次随访时膝关节功能Lysholm评分：优12例、良5例、可1例，优良率17/18。

3 典型病例

男性患者，30岁，因运动摔伤1 h入院。入院查体：左侧膝关节后侧肿胀，胫骨平台后缘有固定压痛点，后抽屉试验阳性；正侧位X线片示左膝关节PCL胫骨止点骨折（图1A）。入科后经积极术前准备，伤后第2天采用改良小切口劈腓肠肌内侧头入路（术前标记如图1B）手术治疗，术中见骨折块与胫骨平台分离，间隙内有软组织嵌入。给予清除软组织、骨折复位、螺钉固定等手术处理，术后X线片示骨折块解剖复位（图1C），切口愈合良好（图1D）。术后1个月膝关节稳定，后抽屉试验阴性；术后6个月膝关节无疼痛，活动正常（图1E），仅在剧烈运动时膝关节肿胀，Lysholm评分96分。

4 讨论

4.1 PCL胫骨止点骨折临床特点及治疗原则

PCL是滑膜外关节囊内韧带，相当于膝关节的旋转活动轴，起于股骨内侧髁前外侧，止于胫骨近端后侧，是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，损伤后可引起膝关节疼痛及活动障碍[4]。根据Meyers分型，PCL胫骨止点撕脱骨折分为3型：Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折轻度移位，伴撕脱物后部抬高；Ⅲ型：骨折断端完全分离[2]。其主要临床表现为疼痛，后抽屉试验阳性，X线片可表现为阴性，特别是Ⅰ型损伤，因此建议行三维CT重建或MRI检查以明确诊断及分型。

对于MeyersⅠ型及关节稳定、无关节伸直受限的部分Ⅱ型撕脱骨折，临床上多采用保守治疗，疗效确切。但有明显移位的Ⅱ型、Ⅲ型或合并其他韧带损伤的撕脱骨折，常引起膝关节不稳及屈伸功能受限，髌骨和髌韧带被迫充当抵抗胫骨后移的力量，髌股关节面压力增大，最终可能导致半月板损伤和关节退变[5-6]；患者伤后骨折间隙内易嵌入软组织，同时分离骨块浸泡在关节液中，易形成膝关节内游离体，导致关节交锁、卡压或撞击，引起关节积液，从而进一步加重了关节软骨的退变进程[7-8]。对于此类骨折临床上通常采取手术复位内固定，以恢复PCL的张力并重建膝关节稳定，最大程度地避免关节退变的发生。

4.2 PCL胫骨止点处骨折的手术方法

手术治疗主要包括开放手术及关节镜微创手术。自kim等[9]首次采用关节镜下缝线固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折以来，不断有学者进行相关研究，取得良好的临床效果[10-11]。但随着研究的深入，人们发现关节镜手术并不适合用于治疗粉碎性骨折及移位明显的撕脱骨折，术中很难获得解剖复位[12]；在基层医院，治疗此类骨折也存在对操作者技术要求高、学习曲线长、手术时间长等问题。而传统膝关节后S型入路切口长、创伤大，有损伤腘窝血管神经的风险[12]，术后关节囊等软组织挛缩也不利于患者膝关节功能恢复，甚至有发生膝关节僵硬的可能；后内侧斜形小切口入路切口较小，但术中经腓肠肌内侧头与半腱、半膜肌间隙进入，需将整个腓肠肌内侧头连同腘窝血管、神经拉向外侧，切口张力较大，为减少切口张力通常需要延长切口，充分松解腓肠肌内侧头，此过程易损伤隐神经、大隐静脉及膝内侧上、下动脉。

4.3 改良小切口劈腓肠肌内侧头入路的特点

腓肠肌内侧头起于股骨内侧髁后缘，其肌纤维沿胫骨纵轴走行，远端与比目鱼肌汇合形成跟腱止于跟骨结节，参与膝弯曲及踝跖屈活动，受胫骨平台后缘平面下胫神经发出的分支下行支配[13]。既往对于后内侧入路手术，普遍建议将腓肠肌内侧头切断以加强暴露PCL撕脱骨折部位，其不足是暴露广泛，且需暴露腘窝内的血管神经，术后肌力减弱及相关并发症的发生风险增加[14]。冯锡光等[15]报道的改良后内侧入路经腓肠肌内侧头与半腱肌间隙进入，可减少腓肠肌内侧头损伤风险，但可能伤及隐神经及膝内侧上、下动脉。

受方华宴等[16]等采用劈开腓肠肌内侧头的后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的启发，我们对后内侧入路作进一步改良。将切口内移，术中经腓骨小头尖平面腓肠肌内侧头中部或偏内侧纵行分离腓肠肌内侧头肌纤维，在此平面腓肠肌内侧头下即为胫骨平台后缘，解剖结构简单；切口离PCL胫骨止点处骨折部位近，只需分离内侧部分腓肠肌内侧头肌纤维，切口较小，切口内张力低，操作也相对简单；此平面内手术区在膝内侧上、下动脉及腓肠内侧动脉之间，无神经界面，避免损伤邻近的神经血管；术中用部分腓肠肌纤维保护腘窝血管及神经，不需特意分离，手术时间也较短。本组18例患者初步治疗结果亦证实，该入路手术时间短，术中出血少，骨折愈合时间短，并发症少，短期效果满意，从一定程度上反映了该入路的优势。

4.4 手术要点

①在止血带下手术，以减少术中出血，保持术野清晰；②踝前部需垫高约30°，使膝关节轻度屈曲，减轻腓肠肌张力；③切口上缘不宜超过膝横纹，避免疤痕挛缩，影响膝关节活动；④胫骨平台后侧分离时要在骨膜下操作，术中牵拉动作宜轻柔，以减少血管、神经损伤几率；⑤术后留置引流管负压吸引，避免形成腘窝内血肿；⑥术后早期进行功能锻炼，防止膝关节粘连。

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Modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle for treatment of fractures at the tibial insertion of posterior cruciate ligament

PENG Changhui*,HE Hui,GU Binliang,FU Weibiao,LI Yun,WANG Qi,SHU Chang.*Department of Orthopaedics,People's Hospital of Lechang City,Lechang,Guangdong 512200,China

ObjectiveTo evaluate primary clinical effect of modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle for treatment of fractures at the tibial insertion of posterior cruciate ligament(PCL).MethodsClinical data of 18 patients with fractures at the tibial insertion of PCL,who were treated from December 2013 to February 2016 in People's Hospital of Lechang City and the 198th Hospital of PLA,with modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle,were analyzed retrospectively.The operation time,intraoperative estimate blood loss,postoperative drainage volume,fracturehealing time,posterior draw examination results,fracture reduction and complications were observed,knee joint functions were assessed by Lysholm scoring standard at the final follow-up.ResultsThe average operation time was 36 min(range,25 to 40 min),the mean intraoperative estimate blood loss was 12 mL(range,10 to 15 mL), the average postoperative drainage volume was 16 mL(range,10 to 20 mL).All patients were followed up for 9 to 24 months(average,18 months).Anatomic reduction was found in all cases without complications of neurovascular injuries or surgical site infection.Postoperative posterior draw examination showed negative at 1 month after the surgery,and complete fracture healing was achieved in all patients with the healing time of 3 months(range,2 to 5 months).According to Lysholm scoring,12 cases were excellent,5 cases good,and 1 case fair,with the excellent-good rate was 17/18 at the last follow-up.ConclusionFor treatment of fractures at the tibial insertion of PCL,modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle could achieve good short-term therapeutic effects due to its advantages of simple procedures,safety and minimal invasiveness,well anatomic reduction,high fracture healing rate and good function rehabilitation of knee joint.

Tibial fractures;Posterior cruciate ligament;Gastrocnemius muscle;Modified small incision; Surgical procedures,minimally invasive

R683.423

：A

：1674-666X(2017)01-024-05

2016-12-03；

2017-01-05）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.004

广东省韶关市卫生计生科研项目（Y17149）

512200广东,乐昌市人民医院骨科（彭长辉，谷斌亮，付伟标，李云，汪祺，舒畅）；423000湖南郴州，中国人民解放军第198医院骨科（何辉）

E-mail：1341403828@qq.com