非酒精性脂肪性肝硬化1例报告

林仁生+刘学员

摘要：目的 提高临床医生对非酒精性脂肪性肝病的认识。方法 对1例32岁女性非酒精性脂肪性肝病患者的病史、实验室检查、影像学及诊治过程进行回顾性分析，并进行该疾病的文献分析。结果 非酒精性脂肪性肝病无特异性临床表现，可发展为肝硬化及肝癌，确诊需结合病史，实验室及影像学等检查。结论 非酒精性脂肪性肝病发病率逐渐升高，且有低龄化倾向，应充分认识该病，早期发现及积极治疗。

关键词：非酒精性脂肪性肝病；肝硬化

1临床资料

患者，女性，32岁，因“呕血1次”于2014年01月08日入院。患者于2014年1月6日无明显诱因出现呕血，呕血量约400 ml，非喷射状，夹有血凝块，伴有头晕、乏力而入院治疗。患者既往身体健康，无遗传、肝炎病史，无饮酒、药物滥用病史，无血吸虫疫区及疫水接触史，平时进食量大，体力活动少。入院查体：体温36.6℃，呼吸18次/min，脉搏 102次/min，血压95/60 mmHg，身高159 cm，体重 85 kg，腰围90 cm，体重指数为33.6。一般情况差，腹型肥胖，贫血面容，无肝掌及蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝脏肋下未及，脾脏肋下3 cm可触及，质韧，无触痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅助检查：血常规 白细胞1.15×109/L ，红细胞2.35×1012/L，血红蛋白 64 g/L，血小板30×109/L。凝血四项未见异常。肝功能：总胆红素 36.3 μmol/L、直接胆红素 21.7 μmol/L、谷丙转氨酶 61 U/L 、总蛋白 55.3 g/L。 血清乙肝标记物阴性，甲肝、丙肝、戊肝、庚肝病毒抗体检测均阴性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核小体抗体、抗心磷脂抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体阴性，抗双链DNA抗体定量测定正常。胃镜见食管静脉曲张（重度）并出血。腹部彩超示：肝脏形态规则，大小正常，包膜完整，实质回声稍粗，门静脉主干内径约1.4 cm。皮厚约5.8 cm，长约18.1 cm，肋下约3.3 cm，内未见明显占位性病变，脾静脉内径约1.4cm。印象：①肝实质回声粗密；②门静脉内径增宽；③脾肿大 脾门静脉内径增宽。肝脏CT平扫示：肝脏形态大小正常，各叶比例匀称，肝裂不宽，肝脏实质内未见异常密度影。脾脏增大，脾厚6 cm，上下径15 cm。临床诊断为“肝硬化、门静脉高压食管静脉曲张、脾功能亢进”。于1月14日行肝穿刺活检，病理结果示：肝组织切片见中-重度碎片状坏死，伴较大范围的桥接坏死，可见不典型的假小叶形成和灶性肝细胞脂肪变性，免疫组化：Vim（+）、HBsAg（-）、HBcAg（-），符合中-重度慢性肝炎伴结节性肝硬化及肝细胞脂肪变性。

根据上述临床表现及检查结果，结合患者肥胖及BMI高的表现，确定诊断为：①非酒精性脂肪性肝硬化；②食道静脉曲张（重度）并出血；③脾功能亢进。入院后予禁食，抑制胃酸分泌及持续静脉内泵入生长抑素，静脉营养支持等治疗，为了预防出血，反复输机采血小板，但血小板无提升，于1月27日在介入下行脾动脉部分栓塞术，并行肝动脉造影提示肝动脉血管走形、分布正常，门静脉造影检查示门静脉扩张。术后第6 d复查血常规示：白细胞3.79×109/L，HGB 80 g/L，血小板128×109/L。患者经治疗好转后出院。

2讨论

非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。发生的危险因素包括：高脂肪高热量的膳食结构、多坐少动的生活方式、胰岛素抵抗、代谢综合征（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）[1-2]。据统计，中国近有3亿的肥胖者，其中约1.2亿为非酒精性脂肪肝。上海、广州和我国香港等地成人非酒精性脂肪性肝病患病率约15%。我国非酒精性脂肪性肝病增长迅速且低龄化发病倾向，儿童青少年的肥胖已成为日益严重的问题。儿童的非酒精性脂肪肝患病率约为2.6%～9.6%，而在肥胖儿童中可高达38～53%[4]。张晓等对上海地区青少年健康调查，其肥胖率从2011年的3.9%，上升至2007年的的8.5%，非酒精性脂肪性肝病的患病率从2001年的4.8%，上升至2009年的7.0%[5]。非酒精性脂肪性肝病起病隐匿，早期无特异性症状，高达15%～20%患者可发展为肝纤维化，肝硬化，甚至肝癌。本病例中患者为青年女性患者，在病程中无主诉不适，肥胖病史长达10余年，入院时体重指数达33，患者中无肝病病史，肝炎血清标记物及相关抗体检测均阴性，无长期大量饮酒史，自身免疫抗体检查均正常，肝穿刺活检结果为肝硬化，综合后可诊断"非酒精性脂肪性肝硬化"，患者因出现消化道出血而第一次就诊，但已发展至肝硬化，已无法逆转，非酒精性脂肪性肝硬化的治疗与其他病因的肝硬化基本相同，目前尚无特殊治疗方法，肝硬化终末期可行肝移植。

随着肥胖和糖尿病发病率的增高，非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见的慢性肝病之一，且越来越年轻化，预防非酒精性脂肪性肝病可不容缓。脂肪性肝病如能及早发现、积极治疗多可恢复。生活方式的改变是预防该病的重要措施，包括限制热卡维持理想体重，低糖低脂的平衡饮食，至少活动30～60 min/d，戒烟，低脂肪饮食等，对存在危险因素的人群应该定期体检，发现肝功能异常，或脂肪肝倾向时及时干预，避免肝脏的进一步病变。

参考文献：

[1]梁国威，徐旭，刘耘，等.北京地区成年人血尿酸和非酒精性脂肪肝相关性研究[J].医学研究杂志，2011，40（12）：66-69.

[2]杨强，谢慧臣，潘庆华，等.自拟揉肝消脂煎治疗非酒精性肝炎的疗效研究[J].吉林大学学报：医学版，2012，38（1）：142-146.

[3]蒋奕，秦波.细胞因子在脂肪性肝病中的作用[J].国际消化病杂志，2007，2（27）：115-117.

[4]蒋树林.非酒精性脂肪性肝病的流行病学和自然史[J].中国全科医学，2007，10（24）：2025-2027.

[5]张晓敏，万燕萍.不同时期上海市高中生肥胖及非酒精性脂肪肝病比较分析[J].临床儿科雜志，2010，28（9）：823-826.编辑/李桦