体外循环心脏术后并发ALI/ARDS的临床分析

杨志凯　晋炳申　王泽　李立元

摘要：目的 探讨体外循环辅（Cardiopulmonary bypass，CPB）助下冠状动脉搭桥术及瓣膜置换术后患者并发急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的临床高危因素、治疗方案及临床意义。方法 回顾分析近年我科体外循环辅助下完成的冠状动脉搭桥手术及瓣膜置换手术术后出现ALI/ARDS的患者26例，通过对病例的分析总结，探讨术后引起ALI/ARDS的高危因素，总结临床治疗方法，并为预防肺部并发症的发生提供理论依据，降低术后ALI/ARDS的发生率。结果 26例ALI/ARDS患者经充分镇静、机械通气及肺复张治疗、抗炎及严格控制出入量、营养支持等治疗，24例患者康复出院，2例因ARDS导致呼吸衰竭、心力衰竭死亡。结论 术后积极有效的机械通气，能有效复张塌陷肺泡，改善氧合，减少肺泡反复开放、闭合所导致的肺损。此外术前积极控制各项高危因素，改善患者心肺功能，也是降低术后ALI/ARDS发生的有效途径。

关键词：体外循环；呼吸窘迫综合征；机械通气；肺复张

体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）是心臟外科手术中常用的辅助措施，大多数心脏外科手术都无法避免使用CPB，尽管CPB技术越来越成熟，但仍有可能出现多系统并发症，其中肺损伤是体外循环（cardiopuimonarybypass，CPB）术后的主要并发症之一，由于炎症反应、缺血再灌注损伤等多种因素，大多数患者术后肺功能多均有不同程度损伤，少数患者会出现急性肺损伤（acuteiunginjury，ALI），严重的ALI可发展为急性呼吸窘迫综合（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。我科对2009年7月～2016年10月完成的冠状动脉搭桥手术及瓣膜置换手术术后出现ALI/ARDS的患者进行汇总分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科2009年7月～2016年10月完成的冠状动脉搭桥手术及瓣膜置换手术术后出现ALI/ARDS的患者共26例，其中男16例，女10例，年龄49～72岁，平均62岁。26例患者中，主动脉狭窄4例，主动脉关闭不全5例，二尖瓣狭窄8例，二尖瓣关闭不全6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例， 二尖瓣狭窄合并冠心病1例。所有患者均在体外循环下完成手术。

1.2手术过程及术后表现 所有患者均在全麻CPB心脏停跳下手术，术中转机时间50～135 min，平均92 min；主动脉阻断时问38～110 min，平均68 min。患者术后早起均出现不同程度的躁动不安，心率较术前明显增快，气管分泌物多，呈粉红色，患者氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2）≤300 mmHg，重症患者PaO2/FiO2≤200 mmHg，患者肺部呼吸音减低伴有湿啰音，术后不同时间段检查胸片见肺纹理较术前明显增多、增粗，双肺曾弥漫斑片状阴影，严重者可见渗出性病变范围逐渐增大，且实变并出现支气管充气征。

1.3方法 所有患者术后在呼吸机辅助下充分镇静，保持患者自主呼吸，呼吸机用容量控制模式（VCV），保护性通气的潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率12～18 次/min， FiO260%，呼气末正压（PEEP）从5 cm H2O开始以2 cm H2O的幅度逐渐递增，直至PEEP增加至19 cm H2O并维持，待患者症状缓解，胸片肺部斑片状阴影逐渐减小，自主呼吸恢复良好，可逐渐降低呼吸机氧浓度及PEEP，每2 h减少2 cmH2O，直至PEEP降低至5 cm H2O。②严格限制液体入量，并实时监测患者中心静脉压（CVP），将CVP控制在8 mmHg以内，注意根据患者病情充分利尿，保持患者出入量负平衡，减轻患者心肺负荷。此外应根据痰细菌培养结果选择合适的抗生素积极抗炎治疗。③营养支持治疗，静脉予以葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及微量元素。

2 结果

26例ALI/ARDS患者经充分镇静、机械通气及肺复张术、抗炎及严格控制出入量、营养支持等治疗，24例患者康复出院，2例因ARDS并发肺部感染，导致呼吸衰竭、心力衰竭死亡。

3 讨论

近年CBP在心外科手术中的广泛应用极大地促进了心内直视手术的广泛开展，随着CPB技术不断提高，心外科手术的成功率明显提高而并发症和病死率得到控制。尽管如此，几乎所有接受CPB的手术患者，术后均有不同程度的肺功能减退，少数患者可出现急性肺损伤，约2%的ALI可发展为急性呼吸窘迫综合征。ARDS是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。目前认为，CPB所致肺损伤的原因涉及多方面，其中起主要作用的是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和肺缺血-再灌注损伤（ischemic reperfusion injury，I/R injury）[1]，体外循环时间过长，灌注量不足，也可导致肺部并发症，表现为肺水肿和片状肺不张[2]。此外，长期心功能不全造成肺部长期充血、瘀血；体外循环对血液的破坏；手术中右心系统的排气不全及左心减压不良围手术期输液过多、过快等也与术后出现ALL/ARDS密不可分。由于患者术后出现ALL，进而发展为ARDS死亡率高，对于ARDS的发生以预防为主。通过我们的观察，术前通过药物治疗，使患者达到最佳状态，可减少术后出现肺部并发症。如术前静脉输入含有葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液的极化液，以营养心肌，同时积极纠正贫血以及肝肾功能、心力衰竭，术前停用毛地黄类药及利尿药，锻炼患者自主咳嗽、咳痰，加强呼吸功能锻炼，如有肺部炎症，应积极控制肺部原发感染，遏制其诱导的全身失控性炎症反应。此外，手术中应尽量缩短CPB时间，使用高质量的膜肺和体外循环管路，注意进行左心减压和右心排气等。

近几年通过肺复张策略进行肺保护性机械通气、纠正低氧血症在临床上应用越来越多，并取得了令人满意的效果。肺复张策略是肺保护性通气策略中的重要部分，包括重新开放塌陷的无通气功能的肺泡，增加患者的功能残气量，进而使通气/血流比例失衡减少，避免复张的肺泡再度塌陷，进而有效改善氧合[3-4]。本研究中，26例ALI/ARDS患者均采用肺复张策略后，PaO2、PaO2/FiO2水平均有显著提高，PaCO2显著下降，与既往文献报道吻合，肺复张术确实有助于改善患者肺氧和状态，纠正低氧血症。由于肺复张须采取较高的PEEP，因此有可能对心脏外科术后低氧血症患者的血流动力学可产生較大影响[5]。PEEP升高后可导致肺血管收缩及胸腔内压升高，影响右心排空与回心血量，使心肌耗氧量增加。Odenstedt研究团队通过动物实验证实了多种肺复张的方法对血流动力学都有明显的影响，发现缓慢升高PEEP的方法对血流动力学影响比较小。本研究中，所有患者的肺复张术均采用PEEP缓慢递增法，通过周期性与脉冲式压力扩散可使压力传导在肺泡中更为平稳，肺泡压力扩张均匀，更好地改善了肺组织的顺应性与氧合，将对患者血流动力学的影响降低到最小，避免不良并发症的出现，所有患者均为出现明显的血压与心率的较大波动，26例ALI/ARDS患者经充分镇静、机械通气及肺复张治疗、抗炎及严格控制出入量、营养支持等治疗，尽有2例患者因ARDS导致呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余患者均顺利脱机拔管，顺利出院。

综上所述，体外循环心脏术后出现ALI/ARDS的预防治疗，关键在于术前积极调整患者心肺功能及肝肾功能，控制肺部原发病变，纠正心功能衰竭，术中尽可能缩短CBP时间，减少多器官的缺血再灌注损伤及全身炎症反应，术后一旦出现ALI/ARDS，早期有效的肺复张策略进行肺保护性机械通气、纠正低氧血症及其重要，可显著降低患者死亡率，促进患者恢复。

参考文献：

[1]Sievers H，Freand K，Eieftheriadis S，et al.Lung protection during total cardiopuimonary bypass byisoiated lung perfusion result so fanovel perfusions trategy[J].Ann Thorac，2003，76（2）：516-521.

[2]姚尚龙.急性肺损伤/急性呼吸窘迫征的研究进展[C]国际麻醉学基础与临床研究论坛资料汇编.北京.2009：61-67.

[3]范远华，朱华勇，黄振飞，等.俯卧位肺复张对重症肺部感染低氧血症患者氧合和血流动力学的影响[J].实用医学杂志，2012，28（6）：926-927.

[4]刘子娜，杨戎，赵莉，等.肺复张治疗对纠正深低温停循环主动脉术后低氧血症的疗效观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6（8）：2057-2060.

[5]葛敏，陈涛，陈小芳.呼气末正压递减法肺复张在心脏手术后的应用研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，19：6052-6053.

编辑/王朵梅