十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室的应用体会

李堃　张炳印　任早亮　庞勇　刘丹青　白文涛

摘要：目的 探讨十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室患者的的操作技巧及方法。方法 回顾性分析23例胆总管结石合并乳头旁憩室患者十二指肠乳头旁憩室与十二指肠乳头的关系及其对ERCP 、EST成功率及并发症的影响。结果 该组23例胆总管结石合并乳头旁憩室患者，占所发现十二指肠乳头旁憩室的19.2%（23/120）。ERCP 造影成功率100%，23例患者中22例（95.7%）成功施行EST 取石。1例因结石过大网篮圈套困难EST后取石失败。该组EST术中切缘出血者2例均经局部内镜止血成功，术中及术后无十二指肠穿孔、急性胰腺炎等严重并发症发生，无死亡病例。结论 胆道结石发生率与十二指肠乳头旁憩室有关。十二指肠乳头旁憩室对十二指肠镜治疗胆管结石的影响是有限的，需要采用不同方法。对胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室时十二指肠镜仍是一种安全、有效的诊断和治疗方法。

关键词：十二指肠镜；十二指肠乳头旁憩室；胆总管结石

十二指肠乳头旁憩室是指位于十二指肠乳头周围2 cm内的憩室[1]，可单发或多发，不同的检查手段，发现率各异，一般在受检患者中占2%～22%且常见于老年人，发生部位大多数在十二指肠降部内侧的十二指肠乳头旁。憩室可引起反复发作的乳头炎因而影响到胆汁的排泻[2]，与胆管结石的发生关系密切，并内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholan-giopancreatography，ERCP）产生一定影响。现就十二指肠镜对胆总管结石合并乳头旁憩室患者诊疗体会报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组23例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者，占同期所发现十二指肠乳头旁憩室的19.2%（23/120），男9例，女14例；年龄31～80岁，平均55.5岁。23例患者均有不同程度的间断性或持续性上腹部胀痛，伴发热者10例，伴黄疸者14例。胆总管结石合并胆囊结石4 例，合并急性胆源性胰腺炎3例，有胆囊切除史者9例，胆总管单发结石8 例，多发性结石12例。十二指肠憩室与乳头及胆总管开口的解剖关系：本组23例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室中，单腔憩室21 例，双腔憩室2 例。憩室最大直径为3.0 cm，多数在0.4～2.0 cm。乳头位于憩室腔内7 例（30.4%），乳头位于憩室边缘16 例（69.6%）。

1.2方法

1.2.1器材 电子十二指肠镜（日本PENTAX ED-3440T及ED-3630T 型），高频电凝电切发生器（德国爱尔博ERBOTOM ICC 200 型），波科公司（Boston Scientific）的一体式碎石网篮（Trapezoid Rx）1089型、三腔乳头括约肌切开刀（Ultratome XL）3590型、三腔取石球囊（Extrator）5047型、鼻胆引流管（Flexima）4013型及Φ0.35 黄斑马导丝，Olympus 的KD-10Q-1（B）乳头切开刀及取石网篮（FG-22Q-1）。

1.2.2方法 所有患者均按逆行胰胆管造影常规操作方法，进十二指肠镜找到乳头后注意观察乳头位置、形态、开口及憩室情况，由十二指肠乳头与憩室的解剖关系及胆总管末端的开口与憩室的解剖关系确定胆总管的轴向，用标准造影导管或弓状切开刀内加斑马导丝沿此轴线进行乳头选择性胆管插管。选择插管困难者可采用针状刀行胆管“开窗”后进入胆总管。寻找胆管成功后注入造影剂，明确肝内外胆管走向、形态，抓住“早期影像”看清胆总管内结石数量、大小。根据乳头开口情况及结石大小决定是否行EST，需要切开乳头括约肌则可采用弓狀刀缓慢切开乳头括约肌或导丝引导下用针状刀切开括约肌。切开方位在11～12 点，并根据憩室位置及结石大小进行适当调整切开方向。后用取石网篮伸入到胆总管内将结石套取出，结石过大取出困难时采用碎石器将结石夹碎后套取，并用取石球囊分别插入左右肝管内，根据胆管的扩张程度充气气囊并缓慢拖出清扫较小的或泥沙样结石。最后再次注入造影剂证实无结石残留。

2 结果

2.1取石效果 本组23例十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石患者，ERCP造影成功率100%（23/23），21 例患者行EST后经网篮或取石球囊取石，或机械碎石后取石；2例患者乳头开口较通畅且结石较小，直接用取石球囊或取石网篮取石。23例中22 例结石1 次取净，取净率为95.7%。1 例因结石直径>3.5 cm 网篮圈套困难，置鼻胆管引流后行开腹手术。结石取净后均行鼻胆管引流术。

2.2并发症 本组EST术中切缘出血者2 例，1例经电刀高频电凝、局部喷洒1∶10000 去甲肾上腺素盐水后出血停止。另1例使用止血夹夹闭出血点后出血停止。本组术中及术后无十二指肠穿孔等并发症发生，无死亡病例。

3 讨论

3.1胆管结石与十二指肠乳头旁憩室的关系 十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病关系密切，是诱发胆道结石形成的原因之一。其发生机制多为憩室内因食物滞留机械性压迫胆管及淤积之食物易继发细菌感染，引起乳头炎和/或乳头功能不全，致胆液排流不畅；同时会增加胆管内逆行感染，诱发胆管炎而促进胆色素结石形成。Shinagaw a[3]报告432例胆囊结石患者有乳头旁憩室者的胆汁细菌培养阳性率为77.80%，若同时伴有胆红素结石者胆汁细菌培养阳性率可达94.6%。说明憩室排空不良，压力升高或因憩室腔较大，食物残渣滞留，机械性压迫胆胰管造成排泄不畅，导致胆道细菌感染和结石形成。陈尔东等[4]在651例行ERCP治疗的患者中发现憩室104例，检出率18.1%，得出十二指肠乳头旁憩室影响胆总管直径，是胆总管结石形成的重要危险因素。

3.2十二指肠乳头旁憩室对ERCP的影响 乳头周围憩室进行胆管插管可能会有一定的困难，关键是要找到插管的适合轴线，可采用“两点一线”法插管。但一些病例乳头部分或全部位于憩室腔内，乳头的形态大多发生变异，甚至乳头的结构完全消失，由此导致解剖结构的变形使解剖标记不清，很难以乳头口侧隆起来判断胆总管末端的走向和确定ERCP插管方向[5]。如果乳头位于憩室腔内并朝向其他方向，采用导管顺乳头纵行皱襞将其挑起，一般均能显露乳头的开口。位于乳头下方及乳头右侧的憩室对ERCP 插管并无大碍。对于憩室内乳头，由于较易显示乳头开口及胆管走向，插管也不存在困难。乳头上方及乳头左侧的憩室，由于憩室的存在往往使胆管的走行发生变异，特别是当憩室较大时对ERCP 插管会产生一定的影响，应根据胆管走行反复调整插管方向，暴露出乳头开口方向，必要时用导丝超选或针状刀开窗及预切开等方法。

3.3十二指肠乳头旁憩室对EST 的影响 乳头旁憩室被认为是EST 的危险因素[6]，尤其是乳头位于憩室边缘或位于较大的憩室腔内。因为憩室壁一般仅有浆膜层与黏膜层，憩室与胆总管共壁部分组织结构薄弱，憩室压迫使胆总管走向发生改变，行EST 容易发生穿孔。因此行EST 时，切开方向应随着胆总管十二指肠壁方向改变而不断调整，使其在导丝的引导下始终沿着胆总管壁段的方向，乳头旁憩室插入弓状切开刀有一定的困难，在回拉刀丝呈弓形时，要切开的部位往往与憩室壁紧贴或被憩室粘膜掩盖，视野不清，盲目切割易发生出血、穿孔等并发症。针状刀可根据乳头的形态，与憩室腔的关系，调整伸出刀丝的长度，缓慢切割，顺利切开乳头[7]，可用导丝将乳头下压显露乳头壶腹部再用针状刀直视下切开。

随着内镜在临床上的广泛应用和内镜操作技术的日臻完善，十二指肠镜已成为治疗胆总管结石病的一种普遍方法。在操作过程中，只要熟悉胆总管末端与乳头旁憩室的解剖关系，明确适当的切开指征并根据憩室位置和结石大小选择合适的切开长度，必要时可联合其他辅助手段（如导丝引导下针状刀切开，机械碎石或激光碎石等），也能避免出血和穿孔等严重并发症的发生。对胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室的患者，十二指肠镜仍是一种简捷、微创、安全、高效的方法。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：468.

[2]Madanick R D，Barkin J S.Juxtapapillary duodenal diverticula and biliopancreatic disease[J].American Journal of Gastroenterology，2002，97（7）：1834-1835.

[3]Shinagawa N，Fukui T，Maohita K.The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and the presence of bacteria in the bile[J].Jpn J Surg，1991，21（3）：284.

[4]陳尔东，王明涛，丛冰凌，等.十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的关系[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27（3） ：271.

[5]庄剑波，张锦华，缪连生，等.十二指肠乳头旁憩室对诊疗性内镜逆行胰胆管造影术的影响[J].胃肠病学，2008，13（3）：179-180.

[6]曾斌，姚育红，廖爱军，等.诊治性内镜下逆行胰胆管造影操作技巧及并发症分析[J].中国内镜杂志，2007，13（4）：413-415.

[7]张炳印，田伏洲，胡兵，等.内镜下针状刀乳头括约肌切开术476例分析[J].中华消化内镜杂志，2001，18（2）：97-98.编辑/成森