穴位按摩减轻腹腔镜术后肩痛效果的系统评价

杨琳 陈柯宇 刘梦元 阮洪

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；2.上海交通大学护理学院，上海 200240)

·论 著·

穴位按摩减轻腹腔镜术后肩痛效果的系统评价

杨琳1陈柯宇2刘梦元2阮洪1

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；2.上海交通大学护理学院，上海 200240)

目的 评价穴位按摩对腹腔镜术后肩痛的影响。方法 检索多个中英文数据库，搜集符合纳入标准的随机对照试验，文献质量评价后运用RevMan 5.2软件进行数据分析。结果 共纳入8项随机对照研究，分析结果显示，穴位按摩可降低术后12 h、24 h、48 h、72 h的肩痛发生率，对术后肩痛程度及术后6 h肩痛发生率的影响尚不明确。结论 穴位按摩能够减轻腹腔镜术后肩痛发生率，且术后6 h以上的疼痛减轻效果更好，主要按摩穴位包括足三里穴、内关穴和中脘穴，对临床有一定的指导意义。

穴位按摩； 腹腔镜手术； 疼痛； Meta分析； 疼痛评估

2001年，国际疼痛学会(International association for the study of pain)将疼痛定义为：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存和潜在的组织损伤[1]。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征[2]，是临床工作中重点关注的症状之一。腹腔镜手术由于具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复快等特点，现已广泛应用于临床，但术后肩部疼痛的发生率达到35%～80%，甚至影响其他并发症的发生[3]。腹腔镜术后肩部疼痛主要是由于CO2在胸腹腔内残余造成对膈神经的直接刺激，气腹张力对膈肌纤维的牵拉造成的，尤其是妇科腹腔镜手术中患者呈头低臀高位易引起残余体液对膈神经刺激等[4-6]。根据中医经络学说，运用穴位按摩手法，能够起到疏通经络、调和气血、活血化瘀、理筋整复的作用。中医理论认为，浊气壅滞中焦不能下降而上，阻滞于肩部经络而引发肩痛。有研究[7-8]表明，按摩穴位可缓解肩部疼痛。但目前国内外尚未发表该主题的系统评价，故本文对穴位按摩减轻腹腔镜术后肩痛的效果进行系统综述。

1 资料与方法

1.1 检索策略 系统评价检索了中英文公开发表的评价穴位按摩治疗腹腔镜手术患者术后肩痛的随机对照研究(RCT)。计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、EBSCO-CINAHL、CBM、CNKI、万方数据库、维普数据库，检索时限为建库至2015年10月。中文检索词为“穴位or穴”、“按摩or按揉or按压or指压or掐压or揉压or推拿”、“腹腔镜”、“肩胛部 or 肩胛 or 肩部 or 肩”、“疼痛 or 痛”。英文检索使用主题词与关键词联合检索，检索词为“massage or knead”、“acupuncture points oracupoints”、“acupressure”、“laparoscop* or peritoneoscopy or celioscopy”、“shoulder pain”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入文献必须同时符合以下条件：(1)研究对象为腹腔镜术后患者。(2)对照组采用常规护理，包括术前宣教，术后疼痛评估及遵医嘱用药等。干预措施指在常规护理的基础上，由护士主导进行穴位按摩(穴位按摩是指在中医理论的指导下，运用点、按、揉、压等按摩手法作用于人体体表的特定穴位，手法的力度由轻到重，直到患者感到局部酸、麻、胀、重，即中医所说的“得气”[9])。(3)主要测量指标为术后肩部疼痛程度，疼痛评估工具包括视觉模拟评分法(Visual analog scale,VAS)、长海痛尺、数字评分法(Numeric rating scale,NRS)等[10],以评估得分作为术后肩部疼痛程度的指标；术后肩部疼痛例数，根据评分结果，记录不同等级的疼痛发生例数。次要测量指标为术后肩部疼痛持续时间。(4)研究类型为随机对照试验。排除标准：只有摘要；或有全文，但重要数据缺失者。对于重复发表的文献选取一篇进行分析。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献，阅读全文后进行资料提取，内容包括研究对象、干预措施、对照措施、结局指标。

1.4 质量评价 由2名研究员独立完成文献质量评价，有争议的条目由第三方进行裁定。按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照试验的评价原则对纳入的RCT进行文献质量评价[11]。根据文献质量评价结果，对于文献质量评价C级的文献进一步分析原因，考虑是否纳入系统评价。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。首先通过Q检验和I2检验对研究间是否存在异质性进行评价，异质性较小则使用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。若P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差(MD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差(SMD)进行分析；对分类资料，计算OR值。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 初检出相关文献53篇，文献筛选流程，见图1。最终8篇文献纳入分析。纳入研究的一般情况，见表1。

图1 纳入文献流程图

表1 纳入文献的一般情况

续表1 纳入文献的一般情况

注：①疼痛程度；②疼痛发生例数；③疼痛持续时间；A：VAS评分；B：长海痛尺；C：数字分级法(HND)。

2.2 纳入研究的质量评价 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心RCT评价标准进行文献质量评价。由于本研究中是否进行穴位按摩干预难以做到研究对象盲法，且干预仅限于术后3 d，因此不存在失访对象，故这两项不纳入评价，见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析及描述性分析结果 由于不同工具的测量结果对疼痛的分级不同，较难统一进行比较，但评分中的最低等级均为无痛。因此本研究以是否发生疼痛为主要结局指标，无痛：评分为0分或0级；发生疼痛：其他分数或级别。

2.3.1 术后6 h肩痛发生率 3项研究[12,14,16]均采用VAS评分法评价了术后6h肩痛程度，以是否发生肩痛为标准进行Meta分析。各研究间无异质性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理比较，穴位按摩对减轻术后6 h肩痛发生率的效果尚不明确。[RR=0.76，95%CI(0.51，1.13)，P=0.18]。

2.3.2 术后12 h肩痛发生率 2项研究[14,16]均采用VAS评分法评价了术后12 h肩痛程度，以是否发生肩痛为标准进行Meta分析，见图2。各研究间无异质性(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理比较，穴位按摩可有效减轻术后12 h肩痛发生率。[RR=0.41，95%CI(0.26，0.67)，P=0.000 3]。

图2 穴位按摩对腹腔镜术后12 h肩痛发生率效果的Meta分析

2.3.3 术后24 h肩痛发生率 4项研究[12,14,16,19]均采用VAS评分法评价了术后24 h肩痛程度，以是否发生肩痛为标准进行Meta分析，见图3。各研究间无异质性(P=0.62，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理比较，穴位按摩可以有效减轻术后24 h肩痛发生率。[RR=0.34，95%CI(0.24，0.49)，P<0.000 01]。

图3 穴位按摩对腹腔镜术后24 h肩痛发生率效果的Meta分析

2.3.4 术后48 h肩痛发生率 4项研究[12,14,16,19]均采用VAS评分法评价了术后24 h肩痛程度，以是否发生肩痛为标准进行Meta分析，见图4。各研究间无异质性(P=0.25，I2=27%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，有两项研究的结果显示穴位按摩干预对术后48 h肩痛发生率无统计学意义，但其余两项研究结果与之相反。最终合并效应量结果显示，与常规护理比较，穴位按摩可以有效减轻术后48h肩痛发生率。[RR=0.40，95%CI(0.27，0.58)，P<0.000 01]。

图4 穴位按摩对腹腔镜术后48 h肩痛发生率效果的Meta分析

2.3.5 术后72 h肩痛发生率 4项研究[12,17-19]描述了术后72 h肩痛程度，其中，2项研究采用VAS评分法，另有1项研究运用了长海痛尺，1项研究运用了数字分级法(HND)，以是否发生肩痛为标准进行Meta分析，见图5。各研究间无异质性(P=1，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与常规护理比较，穴位按摩可以有效减轻术后72 h肩痛发生率[RR=0.30，95%CI(0.20，0.45)，P<0.000 01]。

图5 穴位按摩对腹腔镜术后72 h肩痛发生率效果的Meta分析

2.3.6 术后肩痛评分得分 2项研究[12,15]描述了术后6 h、24 h、48 h、72 h的肩痛评分得分，另有1项研究[13]描述了术后肩痛评分，虽然没有具体描述评估的时间，但根据文献研究设计等判断为术后24 h的疼痛评分。

术后6 h肩痛评分得分的结果显示，研究异质性较大(P=0.11，I2=61%)，故采用随机效应模型，见图6。纳入研究中，1项研究[12]结果显示，穴位按摩干预对术后6 h肩痛评分无统计学意义，另一项研究[15]结果显示穴位按摩能有效缓解术后6 h疼痛。合并效应量结果显示，穴位按摩对减轻术后6h疼痛效果尚不明确。

图6 穴位按摩对腹腔镜术后肩痛评分得分效果的Meta分析

对于术后24 h、48 h、72 h肩痛评分，分析结果显示，异质性较大，I2>90%，故不进行效应量的合并，进行描述性分析。纳入的3项研究结果分别显示出，穴位按摩对术后24 h、48 h、72 h的疼痛减轻有统计学意义。

2.3.7 术后肩痛持续时间 1项研究[17]描述了术后肩痛持续时间的比较，干预组平均疼痛持续时间(17.7±4.23)h，对照组(28.49±4.51)h，存在统计学差异(P<0.01)，即穴位按摩可以有效减少腹腔镜患者术后肩部酸痛持续时间，有助于患者术后的恢复。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入8篇文献中，2篇[17,19]描述了随机分组方法，1篇[18]描述了结果测评者盲法。8项研究均比较了研究对象的年龄、性别、疾病等基线资料，结果均显示试验组和对照组间在基线资料上具有可比性(P>0.05)，均选用了合适的结局指标和数据分析方法。文献总体质量一般。

3.2 穴位按摩对腹腔镜术后肩部疼痛的效果 通过系统评价得出，穴位按摩可以减轻术后12 h、24 h、48 h、72 h的肩痛发生率，但对术后6 h肩痛发生率的减轻效果尚不明确，对术后6 h肩痛得分降低效果亦不明显。同时，1项研究[17]表明，穴位按摩可以缩短术后肩痛持续时间。综上所述，穴位按摩可减轻术后6 h以上的肩痛程度，并可能会缩短肩痛持续时间，但对术后6 h的肩痛影响不明显。分析原因，纳入的研究中穴位按摩多发生在术后4～6 h，可能由于按摩时间距离术后6 h肩痛测量时间较短，对肩痛缓解效果尚不明显。

国外有研究[20]表明，腹腔镜术后肩痛发生率达到35%～80%，且通常持续至术后72 h。腹腔镜术后48～72 h仍有38%的患者报告持续性疼痛，28%患者报告间歇性疼痛。大部分患者需要止痛剂或非药物(热敷等)治疗的效果的疼痛缓解。本次系统评价，以穴位按摩作为干预措施，方便易行，经济有效，且无副反应。本次纳入的研究中，多项研究在减轻患者疼痛的同时，也着眼于穴位按摩对术后患者恶心、呕吐、腹胀的缓解，均表现出较好的有效性，这也体现出穴位按摩可以同时缓解术后多个并发症，有利于患者的康复，减少住院时间。

3.3 穴位选取标准有待研究 本系统评价中纳入研究所选取的按摩穴位尚不一致，因此难以判断究竟按摩哪些穴位能够真正缓解疼痛，尚不能给出统一的穴位选取标准。本次纳入的八篇文献中，足三里穴出现6次[13-17,19]，内关穴出现4次[13,14,17,19]，中脘穴出现3次[13,15,18]，其他穴位均只出现1次。

足三里穴为足阳明经合穴、胃下合穴，具有强身保健，调节免疫，扶正祛邪，调理脾胃的作用，针刺足三里具有良好的镇痛效果，主要体现在内脏痛、癌症性疼痛、炎症性疼痛及神经性疼痛等[21]。内关穴应用广泛，尤以养心安神，理气止痛为主，治疗的疾病以胃心胸疾患为主[22]。中脘穴是足阳明胃经之气聚集之处，具有调整胃及与胃相表里的脾的功能[23],纳入研究选用中脘穴主要用于缓解术后恶心呕吐症状。因此，未来需要更详细确切的针对穴位选取的随机对照试验，提出最优证据。

3.4 局限性 本次系统评价只检索了公开发表的中英文文献库，且由于主题限制等，纳入的研究均为中文，且文献质量一般。在异质性方面，干预措施存在一定异质性，包括按摩穴位的差异、操作次数和持续时间的差异等。今后关于穴位按摩缓解腹腔镜术后肩痛的临床研究应有更严格的设计，尽可能详细描述试验所采用的具体随机方法和如何实施分配隐藏以及盲法；真实详细地报道结果数据，以便于其他研究者重复此类研究，以期提供更有力的证据。

综上所述，术后按摩足三里穴、内关穴、中脘穴等穴位可降低术后12 h及以后的肩痛发生率，但对术后6 h内肩痛发生率、术后肩痛时长的影响尚不明确，未来需要更多国内外大样本的随机对照试验开展验证干预效果，并逐步明确穴位，优化相关证据，为提高患者术后舒适度、进一步开展加速康复外科临床实践提供参考。

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A systematic evaluation of the effect of point massage on relieving shoulder pain after laparoscopic surgery

Yang Lin1,Chen Keyu2,Liu Mengyuan2,Ruan Hong1
(1.TheNinthAffiliatedPeople'sHospitalofSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversityShanghai, 200011;2.SchoolofNursing,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200240 )

Objective To evaluate the effect of point massage on relieving shoulder pain after laparoscopic surgery. Methods Randomized controlled trials (RCTs), which meet the inclusion criteria were retrieved in several electronic databases. After quality assessment and data extraction, RevMan 5.2 software was used to analyze the data. Results 8 RCTs were included. The result of Meta-analysis showed the acupuncture can decrease the incidence of shoulder pain in 12 h, 24 h, 48 h, 72 h after laparoscope, but not the 6 h after laparoscope, and also the levels of pain have no significant influences after acupuncture. Conclusion The incidence of shoulder pain after laparoscope can be decreased by point massage. and the effectiveness would be better for after 6 h laparoscope. The main points are point Zusanli, point Neiguan, point zhongwan. The future research can focus on the different acupoints effect, and more high qualities research projects are expected.

Point massage； Laparoscope surgery； Pain； Meta analysis; Pain evaluation

上海申康医院发展中心临床管理优级化项目(编号：SHDC2015619)

杨琳(1994-)，女，上海，硕士在读，研究方向：围术期护理

阮洪，E-mail：ruanhong2003@126.com

R244.1,R478

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.002

2016-11-12)