孕中期产前筛查和产前诊断在高龄孕妇中应用价值的探讨

靳春雷+陈鹏龙+翁梅芬+单群达+钱碧霞+蓝小芳+林小玲

[摘要] 目的 對丽水地区孕中期产前筛查与诊断的结果进行分析，探讨产前筛查和产前诊断在高龄孕妇中的应用价值。方法 对2014年4月～2016 年4月在丽水市妇幼保健院产前诊断中心进行孕中期产前筛查的33 695例孕妇（孕15～20+6周）血清样本进行检测分析，用Lifecyle3.0软件计算胎儿患21-三体综合征（DS）、18-三体综合征（ES）、神经管畸形（NTD）的风险率，并对高风险孕妇进行遗传咨询和羊水的细胞遗传学分析。结果 33 695例孕妇中，筛选出高风险1574例，高风险率4.67%（DS 1442例、ES 14例、NTD 118例）。各个年龄组高风险率随着年龄的增高逐渐增加，差异有统计学意义（P<0.05）。低龄组（年龄<35岁）高风险率为4.29%，高龄组（年龄≥35岁）高风险率为13.39%，且两组差异有统计学意义（P<0.05）。1456例高风险中（21-三体综合征、18-三体综合征高风险）811例接受了羊水穿刺，穿刺率55.70%。确诊染色体异常27例，总阳性率3.33%。高龄组核型异常率（8.42%）明显高于低龄组（2.65%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 年龄对唐氏筛查高风险阳性率及核型异常发生率有很大的影响，随着年龄的增高，高风险阳性率及核型异常逐渐增高。对于高龄（年龄≥35岁）孕妇可以进行产前筛查，应加强高龄高风险的诊断率。

[关键词] 孕中期；产前筛查；产前诊断；孕妇；高龄

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）07-0049-04

[Abstract] Objective To analyze the results of prenatal screening and diagnosis at the second trimester in Lishui area， and to explore the application value of prenatal screening and prenatal diagnosis in elderly pregnant women. Methods The serum samples of 33 695 pregnant women（15-20 weeks+6） who were given prenatal screening at the second trimester in the prenatal diagnosis center of Lishui Women and Children's Hospital from April 2014 to April 2016 were tested and analyzed. Lifecycle 3.0 software was used to calculate the risk rate of 21-trisomy syndrome （DS）， 18-trisomy syndrome（ES）， and neural tube defects（NTD）， and genetic counseling and cytogenetic analysis of amniotic fluid were performed for high-risk pregnant women. Results Among the 33 695 pregnant women， 1 574 cases were screened as high risk， and the high-risk rate was 4.67% （1442 cases of DS， 14 cases of ES， and 118 cases of NTD）. The high-risk rate in each age group was increased gradually with the increase of age， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The high-risk rate in the lower-age group （age <35） was 4.29%， and the high-risk rate in the higher-age group （age≥35） was 13.39%. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Among the 1456 high-risk cases （high risk of 21-trisomy syndrome， 18-trisomy syndrome）， 811 cases were given amniocentesis， with the puncture rate of 55.70%. 27 cases were diagnosed of chromosomal abnormalities， with the total positive rate of 3.33%. The karyotype abnormality rate in the higher-age group （8.42%） was significantly higher than that in the lower-age group （2.65%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Age has a great influence on the high-risk positive rate and the incidence rate of karyotype abnormality in down's screening. With the increase of age， high-risk positive rate and karyotype abnormalities gradually increase. For elderly pregnant women （age≥35）， they can be given prenatal screening， and the diagnosis rate of higher age and higher risk should be strengthened.

[Key words] Second trimester； Prenatal screening； Prenatal diagnosis； Pregnant women； Advanced age

产前筛查是通过测定孕期的相关血清标志物对某些先天性异常胎儿风险程度的筛查，目的是预防和减少出生缺陷。目前对染色体异常的筛查主要是唐氏综合征和爱德华综合征。唐氏综合征（DS）又称21-三体综合征，是染色体疾病中最常见的一种，发病率为1/800～1/600。爱德华综合征（ES）又称18-三体综合征，发生率为1/8000～1/3500[1]；分别由于患者21号、18号染色体比正常人多一条。孕妇年龄越大，发病率越高，其原因可能是卵巢细胞的老化，导致减数分裂染色体着丝粒不分离[2，3]。目前对于高龄孕妇一般建议直接进行产前诊断，但羊膜腔穿刺有流产的风险，很多高龄孕妇不愿接受。同时，随着国家“二胎”政策的放开，高龄孕妇不断增多，有限的医疗资源并不能满足其需求。本研究对2014年4月～2016年4月来我院进行产前筛查与诊断的数据进行分析，探讨产前筛查和产前诊断在高龄孕妇中应用价值，以期减少羊膜腔穿刺率，合理利用医疗资源，减轻孕妇的心理及经济负担，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年4月～2016年4月在丽水市妇幼保健院产前诊断中心进行产前筛查的33 695例单胎孕妇，并签订知情同意书。采血孕周15～20+6周（末次月经不准，B超确定孕周），孕妇年龄19～45岁，平均（27.9±3.93）岁；体重39～83 kg，平均（55.01±8.31）kg。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

采集静脉血2～3 mL，离心提取血清待测。同时应严格记录孕妇年龄、孕周、体重等基本情况。本研究采用三联筛查方法，AFP、β-HCG、uE3指标的检测方法为时间分辨荧光免疫分析法。检测仪器选用芬兰Perkin Elmer Wallac-1235全自動时间分辨荧光免疫分析仪，试剂由该公司提供原厂配套试剂盒，筛查软件为Lifecycle3.0。所有操作由专人按照说明书进行操作。

1.3 判断标准

21-三体高风险截断值（Cut off值）为1/270，≥1/270为高风险；18-三体高风险截断值为1/350，≥1/350为高风险；NTD高风险截断值为2.5MOM，≥2.5MOM为高风险[4]。

1.4 核型分析

在超声指导下羊水穿刺30 mL，并当天接种细胞（20 mL）。根据细胞的生长情况收获、制片、核型分析。每例计数25个分裂相，分析5～7个核型，若出现异常则加倍计数和分析。染色体核型的命名参照人类遗传学国际命名体制（ISCN 2013）。另10 mL用于BACs_on_Beads（Bobs）快速检测。

1.5 统计学处理

应用Excel表格建立数据库，采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组筛查

在33 695例孕妇筛查中，筛查出高风险1574例，高风险率为4.67%，羊水穿刺率为55.70%。各个年龄组高风险率分别为3.12%、3.98%、6.07%、13.39%，随着年龄的增高高风险率逐渐增加，差异有统计学意义（χ2=332.442，P=0.000）。低龄组（年龄<35岁）高风险率4.29%（1388/32306）明显低于高龄组（年龄≥35岁）高风险率13.39%（186/1389），且两组差异有统计学意义（χ2=257.107，P=0.000）（表1）。

2.2 检测值与系统值中位数比较

通过对孕中期各孕周AFP、β-HCG、uE3检测值的分析，发现本地区检测值中位数均高于系统值中位数，15周、16周偏倚最大（表2）。

2.3 不同年龄组异常核型

在811例羊水穿刺中，异常核型27例，总异常率为3.33%。年龄<25岁异常率为2.41%，年龄25～29岁异常率为2.51%，年龄30～34岁异常率为2.93%，年龄≥35岁异常率为8.42%，随着年龄的增高异常核型阳性率逐渐增加。低龄组（年龄<35岁）异常率为2.65%（19/716），明显低于高龄组（年龄≥35岁）的8.42%（8/95），且两组差异有统计学意义（χ2=8.688，P=0.03）（表3）。

2.4 漏诊情况

在33 695例孕妇中，3例21-三体患儿漏诊，孕妇年龄<35岁。其中1例为产前筛查临界风险，因相关政策暂停无创DNA检测孕妇未做进一步检查；2例为产前筛查低风险。

3 讨论

唐氏综合征通常由21-三体或部分21-三体引起的非整倍体异常。大多数病例（90%～95%）为新发，由染色体不分离引起。大约2%～6%的病例是由两个21号染色体易位或罗伯逊易位21号染色体融合到另一个近端着丝粒染色体。2%～3%的病例是嵌合21-三体综合征。该疾病的发生率约为1/800～1/600，随着母亲年龄的增加唐氏综合征的发生率也在增加。有报道指出孕妇年龄从30～40岁，风险率从1/1000增加到9/1000[5]。对于高龄孕妇（≥35岁）是否直接进行产前诊断一直以来是很多研究者关注的焦点。按照我国目前的规范对高龄孕妇直接进入产前诊断，而在2007年ACOG指出无论孕妇年龄大小，均应先进行产前血清学筛查再决定是否进一步进行介入性产前诊断[6]。

本次研究中应用孕中期产前筛查方法，分析结果显示筛查高风险率随着孕妇年龄的增加而增加，≥35岁的孕妇筛查高风险率明显高于其他年龄组，差异有统计学意义（P<0.05），与国内外文献报道基本一致[7-9]。高龄高风险核型异常率（8/95）是高龄核型异常率（9/353）的3倍，低龄高风险核型异常率（19/716）与高龄核型异常率（9/353）几乎没有差异，袁雪蓉等[10]的研究数据也证明了这一点。这表明孕中期进行产前筛查对高龄孕妇有很高的价值，而且有较好的筛查特异性[11]。根据风险结果选择是否产前诊断不仅可以降低高龄孕妇羊水穿刺率[12]，同时也能减轻孕妇的心理负担，最重要的是该方案效价比更高，大约节省74.8%的费用[13]。特别是国家“二胎”政策开放以来，高龄产妇不断增多，产前诊断工作日趋紧张，可能导致真正需要羊膜腔穿刺的孕妇得不到及时诊断；且高龄孕妇的筛查对评估不良妊娠结局的风险有很好的作用[14]。因此，可以考虑高龄产妇是否直接行产前诊断的策略，建议临床医生向孕妇及家属解释产前筛查和诊断的利与弊，由孕妇及家属自行选择。另外对本地区各孕周AEP、β-HCG、uE3检测值的中位数与系统内嵌中位数比较发现，检测值与系统值存在一定偏倚。建议达到一定标本量后及时修订中位数，不仅可以降低假阳性率，还能减少漏检率。

羊膜腔穿刺术是目前较常用且技术成熟的一种侵入性产前诊断技术，具有操作简单、安全、并发症少等优点[15-20]。本研究中811例孕妇接受羊膜腔穿刺，1例孕妇于穿刺后2周流产，胎儿丢失率为0.12%，其远低于文献报道的孕妇自然流产率[15，21]。因此通过羊膜腔穿刺进行胎儿染色体检查是行之有效且安全的产前诊断方法。目前我市产前诊断的依从率并不高，并且高龄高风险组（年龄≥35岁）核型异常率（8.42%）明显高于低龄高风险组（年龄<35岁）的2.65%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。说明高龄高风险孕妇异常核型发生率要高于其他孕妇。在不愿接受产前诊断孕妇中，主要原因可能是临床医师告知不充分、担心穿刺不安全、费用高或是抱着侥幸心理等原因。针对依从率低的状况，我们一定要做好遗传咨询，耐心通俗的沟通，使夫妻双方均能很好地了解羊膜腔穿刺的目的、风险及局限性，提高高龄高风险的诊断率。另外筛查临界风险（1/1000～1/270）的孕妇，建议行无创DNA检测。该技术对DS、ES综合征检出率分别高达99%和96%[22，23]。周琴等[24]研究显示筛查临界风险的1066例孕妇，经无创DNA检测后，羊水穿刺确诊7例染色异常，发生率为0.66%。在2015年国际产前诊断协会也提出对于中风险人群，可以应用无创DNA检测，减少漏诊的发生[25]。

综上所述，通过血清学筛查、无创DNA检测，联合羊膜腔穿刺行染色体诊断，可以最大限度地减少异常胎儿的出生。由于高龄产妇的增多，在充分告知的情况下，孕妇可以先选择产前筛查，对于筛查高风险建议做产前诊断。这样不仅可以节约医疗资源，减轻孕妇的心理负担，节约检查费用，还能提高染色体异常的检出率，达到优生优育的目的。

[参考文献]

[1] 王国芳，徐美珍，丁屹，等.低龄妊娠中期妇女唐氏筛查的结果分析[J].检验医学与临床，2012，9（7）：798-799.

[2] Vranekovi J，Bozovic IB，Grubic Z，et al. Down syndrome： parental origin，recombination，and maternal age[J].Genetic Testing & Molecular Biomarkers，2012，16（1）：70-73.

[3] 李东明，黄海锋，陶春凤.高龄孕妇产前筛查与诊断分析[J].中国优生与遗传杂志，2016，（6）：43-44.

[4] 中国标准出版社.胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准 第1部分：中孕期母血清学产前筛查[M].北京：中国标准出版社，2010.

[5] Shiang R. Chromosomal Syndromes[J].Atlas of the Oral & Maxillofacial Surgery Clinics of North America，2014，22（2）：197-203.

[6] Bulletins ACOP. ACOG Practice Bulletin No. 77：Screening for fetal chromosomal abnormalities[J].Obstetrics & Gynecology，2007，109（1）：217-227.

[7] 边旭明，刘俊涛，戚庆炜，等.对孕中期妇女行血清学二联指标筛查胎儿唐氏综合征的多中心前瞻性研究[J].中华妇产科杂志， 2008，43（11）：805-809.

[8] Devore GR，Romero R. Genetic sonography：An option for women of advanced maternal age with negative triple-marker maternal serum screening results[J].Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2003，22（11）：1191-1199.

[9] 李琼，王挺，文萍，等.苏州地区2010-2011年高龄孕妇孕中期产前筛查及妊娠结局[J].南通大学学报：医学版，2013，33（2）：139-140.

[10] 袁雪蓉，伍亚玲，冯玉琼. 孕中期唐氏筛查法在高龄孕妇中的意义探讨[J]. 安徽医药，2014，（7）：1319-1320.

[11] 李超，李建平，马健.低龄与高龄孕妇在孕中期唐氏综合征产前筛查中的筛查效率比较[J].中外医疗，2016，35（17）：15-17.

[12] 刘璐.血清学三联指标检测在高龄孕妇产前筛查中的应用[J].中国医科大学学报，2016，45（1）：85-86.

[13] 刘春燕，何斌，韩代文，等.中孕期唐氏综合征血清学筛查在高龄孕妇中的应用价值探讨[J].中华妇幼临床医学杂志电子版， 2016，12（2）：159-163.

[14] 高楠.高龄孕妇妊娠中期唐氏筛查在产前诊断的价值研究[J].陕西医学杂志，2016，45（8）：968-970.

[15] 孙立娟，李岩，张秀玲，等.3800例羊水细胞染色体核型分析及相关遗传咨询[J].國际妇产科学杂志，2011，38（1）：68-71.

[16] 高春元.攀西地区933例羊水穿刺胎儿染色体核型分析[J].中外医学研究，2015，13（21）：70-72.

[17] 周伟，李新伟，许世敏.237例孕妇羊水细胞染色体遗传分析[J].当代医学，2016，22（10）：3-4.

[18] 王丹，張翠霞，王微，等.胎儿超声异常与染色体异常的关联性研究[J].中国现代医生，2015，53（31）：16-18，22.

[19] 李连.2014年与2015年医院产前筛查与产前诊断结果对比分析[J].现代诊断与治疗，2016，27（17）：3286-3287.

[20] 宋丹琳，王英兰，郑静，等.血清学、系统超声及其联合应用在产前三种出生缺陷筛查中的效能比较研究[J].临床和实验医学杂志，2016，15（14）：1362-1366.

[21] Karen P，Creanga A A，Burley K D，et al. Abortion surveillance - United States，2010[J].Morbidity & Mortality Weekly Report Surveillance Summaries，2013，8（8）：1-44.

[22] Bianchi DW，Parker RL，Wentworth J，et al.DNA sequencing versus standard prenatal aneuploidy screening[J].N Eng J Med，2014，370（9）：799-808.

[23] Liao C，Yin AH，Peng CF，et al. Noninvasive prenatal diagnosis of common ancuploidies by semiconductor sequencing[J].Proc Natl Acad Sci USA，2014，111（20）： 7415-7420.

[24] 周琴，郑芳秀，陈英苹，等.高通量基因测序对血清学筛查临界风险孕妇的应用价值[J].重庆医学，2016，45（27）：3780-3782.

[25] Benn P，Borell A，Chiu R，et al. Position statement from the Aneuploidy Screening Committee on behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis[J].Prenat Diagn，2015，35（8）：725-734.

（收稿日期：2016-12-08）