虚拟支气管镜导航在肺周围型病变中的诊断价值*

房延凤，金发光，孙瑞琳，薄利艳

（第四军医大学唐都医院 呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710038）

虚拟支气管镜导航在肺周围型病变中的诊断价值*

房延凤，金发光，孙瑞琳，薄利艳

（第四军医大学唐都医院 呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710038）

目的探讨虚拟支气管镜导航（VBN）在肺周围型病变中的诊断价值。方法纳入2014年6月－2015年6月唐都医院呼吸科就诊的肺周围型病变200例（0.8 cm＜直径＜4.0 cm），分为VBN组和对照组。VBN组：VBN引导超细支气管镜到达目标支气管，对照组：超细支气管镜仅以胸部CT为引导到达目标支气管。结果200例患者中，VBN组及对照组诊断率差异无统计学意义（χ2=3.31，P=0.069）；VBN组及对照组直径＞2.0 cm和≤2.0 cm的诊断率均差异有统计学意义（χ2=13.45、5.31，P=0.000、0.021）；两组活检工具到达病变的平均时间差异有统计学意义（P=0.047），检查总时间差异无统计学意义（P=0.230），不良并发症差异无统计学意义（P=0.960）。结论VBN未提高肺周围型病变的诊断率，但缩短了定位病变时间。

虚拟支气管镜导航；肺周围型病变；诊断率

肺周围型病变如何快速、准确诊断一直以来难度较大，病灶直径越小，越难确诊。经支气管镜肺活检是一种微创的诊断方法，安全性高，但诊断率低，有报道直径小于2.0 cm的病变，诊断率为34.00%[1]。近来，虚拟支气管镜导航（virtual bronchoscopec navigation，VBN）及超细支气管镜广泛应用于肺周围型病变的检查中，VBN采用计算机成像，形成和实际支气管高度一致的虚拟图像，引导支气管镜准确顺利到达靶病灶。现将2014年6月-2015年6月就诊我科行VBN引导下超细支气管镜检查或仅行超细支气管镜检查的200例肺周围型病变的诊断率、操作时间及安全性作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月-2015年6月于我科行VBN引导下超细支气管镜检查或仅行超细支气管镜检查的200例肺周围型病变患者。纳入标准：胸部CT示肺周围型病变，0.8 cm＜直径＜4.0 cm，被肺实质包绕的病变。其中，男109例，女91例，最小年龄18岁，最大年龄75岁，平均60.12岁。支气管镜检查前常规评估凝血系列、心肺功能及过敏史。排除标准：心肺功能差、存在出血风险、麻药过敏或不符合入组标准的。将入组患者随机分为VBN组102例和对照组98例。VBN组：VBN引导超细支气管镜到达目标支气管，对照组：超细支气管镜仅以胸部CT为引导到达目标支气管。其中，直径≤2.0 cm的病灶VBN组所占比率为53.92%，对照组为52.04%，两组的操作医生均为我科5名医生，每组每位医生操作的病例数相等，入组患者均签署了知情同意书。

1.2 检查设备

超细支气管镜（型号Olympus XP260F，外径2.8 mm，工作孔径1.2 mm），Olympus活检套装及VBN系统，16排西门子螺旋CT和64排GE螺旋CT。

1.3 检查方法

1.3.1 术前检查入选患者支气管镜检查前均行胸部CT（层厚0.5～1.0 mm）扫描，VBN组计算机提前导入CT扫描的DICOM数据，经VBN软件创建靶支气管的虚拟支气管镜图像。两组均在局麻下进行（术前禁食6 h，1%丁卡因雾化吸入，2%利多卡因鼻部、气管内滴入局部麻醉）。

1.3.2 支气管镜检查VBN组在创建的虚拟支气管镜图像下引导超细支气管镜到达目标病灶。对照组用同型号的超细支气管镜到达目标病灶（仅以胸部CT作引导），随后刷检、活检及肺泡灌洗等行病理学检查，标本均送往我院病理科。

1.4 随访及干预

若经上述支气管镜检查没有明确诊断，给予CT引导下经皮肺穿刺、支气管超声导向鞘（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS）的常规支气管镜，或者外科手术，若患者不考虑进一步检查，随访1年。

1.5 统计学方法

数据用SPSS 19.0软件包处理，计数资料组间比较应用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 200例患者病理诊断Table 1 Pathological diagnosis of 200 patients

2.1 病理结果

超细支气管镜活检穿刺明确诊断111例，诊断率为55.50% （111/200），CT引导下经皮肺穿刺诊断23例，EBUS-GS的常规支气管镜诊断20例，外科手术诊断33例，随访确诊13例。具体病理诊断及所占百分比情况如下。见表1。

2.2 VBN组与对照组诊断率的比较

研究对象分VBN组与对照组，两组诊断率分别为61.76%和48.98%，采用χ2检验（χ2=3.31，P=0.069），差异无统计学意义。见表2。

2.3 病变不同大小诊断率的比较

VBN组病灶直径≤2.0 cm和病灶直径＞2.0 cm诊断率差异有统计学意义（χ2=13.45，P=0.000）；对照组病灶直径≤2.0 cm和病灶直径＞2.0 cm诊断率差异有统计学意义（χ2=5.31，P=0.021）；病灶直径≤2.0 cm时，VBN组和对照组诊断率差异无统计学意义（χ2=0.73，P=0.392）；病灶直径＞2.0 cm时，VBN组和对照组诊断率差异有统计学意义（χ2=4.21，P=0.040）。见表3。

2.4 VBN组与对照组临床观察指标的比较

表4显示，VBN组定位病变的时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P=0.047），VBN组检查总时间与略小于对照组，差异无统计学意义（P=0.230），VBN组有3例并发症，2例出血，1例气胸，对照组有3例并发症，1例肺炎，1例出血，1例心律失常，两组并发症比例差异无统计学意义（P=0.960）。

表2 VBN组与对照组诊断率的比较Table 2 Comparison of diagnostic rates between VBN group and control group

表3 VBN组与对照组病变不同大小诊断率的比较Table 3 Comparison of diagnostic rates with different sizes between VBN group and control group

表4 VBN组与对照组临床观察指标的比较Table 4 Comparison of clinical observation indexes between VBN group and control group

3 讨论

目前影响支气管镜对肺周围型病变诊断的难点主要是将支气管镜及活检钳如何正确的送至目标病灶，超细支气管镜虽然广泛应用于肺周围型病变的诊断中，但若仅以胸部CT为引导到达目标病灶，据统计，在第3～6级支气管分支水平即可出现指向偏差，很大程度上取决于操作者的经验。因此，越来越多的辅助技术应用于肺周围性病变的诊断中[2]，如导航支气管镜，目前有两种：虚拟导航和电磁导航。ASANO等[3]提出虚拟导航可引导86.80%的肺周围型病变活检，且准确性高。ASANO等[4]发现电磁导航引导超细支气管镜对肺周围型病变的诊断率可高达71.40%，但因费用贵，临床应用较少。

本文以VBN引导超细支气管镜为研究，首先发现在肺周围型病变中，VBN组诊断率高于对照组，但差异无统计学意义，分析原因：VBN提供到达病变部位的支气管路线，并引导支气镜、活检钳到达目标支气管分支，在无超声探头的配合下，无法实时明确是否到达目标病灶，且超细支气管镜镜身细，灵活性高，局麻下患者稍咳嗽管镜就易偏移。同时，超细支气管镜工作孔道小，标本钳取量减少，制作导航路径时手动定位轻微的偏移都会出现路径的偏差，以上都可导致诊断率下降。有研究报道，VBN联合EBUS-GS可克服此局限性，诊断率提升至88.00%～93.00%[5]。国外多项研究报道在X线定位下VBN联合EBUS-GS对肺周围型病变诊断率显著提高[6]，诊断敏感度约为63.30%～84.40%[7]。国内研究报道X线定位无VBN辅助下支气管超声导向鞘引导下的经支气管肺活检术（endobronchial ultrasonography with a guide sheathtransbronchus lung biopsy，EBUS-GS-TBLB）对于肺周围型病变的诊断敏感度为74.40%，但增加了医护人员放射线下暴露的风险[8]。ISHIDA等[9]在一项199例患者随机研究中发现VBN引导EBUS-GS较单用EBUS-GS诊断率显著提高，同时检查时间缩短，国内刘伟等[10]的研究也证实了VBN引导EBUS-GS可提高肺外周病变的诊断率。ASANO及同事的试验提示VBN引导超细支气管镜可使后前位胸片不能发现、右肺上叶或第三级支气管所在周围肺野内的病变诊断率提升[4]。目前国内VBN在X线辅助的支气管镜检查中的作用尚未明确。以上可见，超细支气管镜可到达更远端细支气管，EBUS-GS可准确定位病灶，VBN形成虚拟图像引导支气管镜可顺利到达目标病灶。结合费用的普遍接受性，VBN联合超细支气管镜引导EBUS-GS可能是目前最有希望提高肺周围型病变诊断率的一项技术。但EBUS-GS技术相对复杂，操作者需经培训后方可提高诊断率，费用相对高，相比之下，VBN辅助超细支气管镜操作简单，超细支气管镜很容易到达外周的病变支气管，临床上其也被广泛用于肺外周病变的诊断。

其次，VBN组及对照组均在直径≤2.0 cm的病灶中诊断率低于直径＞2.0 cm的病灶，差异有统计学意义，可见病灶直径大小与诊断率呈正相关，而且在直径＞2.0 cm的病灶中，VBN组诊断率明显高于对照组，体现出虚拟导航的精准性。另有报道指出除病变大小外，CT对于图像数据测定的准确性，亦可决定导航的精准性[11]，距离、局部解剖同样决定虚拟导航是否成功[12-13]。另外，VBN组定位病变的时间明显小于对照组，且差异有统计学意义，提示VBN可缩短发现目标病灶的时间，检查总时间无差异，可能与每例入选者的配合程度及所做的操作项目未完全一致有关。最后，本研究提示两组并发症无差异，Meta分析辅助支气管镜技术发生气胸等并发症的概率很低[14]，且没有发现与VBN直接相关的并发症报道，可见，VBN是一种安全、有效的辅助技术[15]。

本研究仅观察了呼吸科200例肺周围型病变，样本量较小，且未行虚拟导航联合CT、X线透视或EBUS-GS等的对照研究，仍需进一步深入比较，找出诊断肺周围型病变的最佳内镜方法，不断提高肺周围型病变的诊断率。

[1] RIVERA M P, MEHTA A C, WAHIDI M M. Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e142S-e165S.

[2] GILBERT C, AKULIAN J, ORTIZ R, et al. Novel bronchoscopic strategies for the diagnosis of peripheral lung lesions: present techniques andfuture directions[J]. Respirology, 2014, 19(5): 636-644.

[3] ASANO F, MATSUNO Y, SHINAGAWA N, et al. A virtual bronchoscopic navigation system for pulmonary peripheral lesions[J]. Chest, 2006, 130(2): 559-566.

[4] ASANO F, SHINAGAWA N, ISHIDA T, et al. Virtual bronchoscopic navigation combined with ultrathin bronchoscopy. A randomized clinical trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(3): 327-333.

[5] EBERHARDT R, KAHN N, GOMPELMANN D, et al. LungPoint-a new approach to peripheral lesions[J]. J Thorac Oncol, 2010, 5(10): 1559-1563.

[6] MATSUNO Y, ASANO F, SHINDOH J, et al. CT-guided ultrathin bronchoscopy:bioptic approach and factors in predicting diagnosis[J]. Internal Medicine, 2011, 50(19): 2143-2148.

[7] OSHIGE M, SHIRAKAWA T, NAKAMURA M, et al. Clinical application of virtual bronchoscopic navigation system for peripheral lung lesions[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2011, 18(2): 196-202.

[8] 李明, 彭爱梅, 张国良, 等. 支气管超声下经引导鞘肺活检术诊断肺周围性病变的价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(1): 36-40.

[8] LI M, PENG A M, ZHANG G L, et al. Endobronchial ultrasound transbronchial lung biopsy with guide-sheath for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2014, 37(1): 36-40. Chinese

[9] ISHIDA T, ASANO F, YAMAZAKI K, et al. Virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound to diagnose small peripheral pulmonary lesions: a randomised trial[J]. Thorax, 2011, 66(12): 1072-1077.

[10] 刘伟, 刘健, 刘玉杰, 等. 支气管超声下经引导鞘管肺活检术联合虚拟导航支气管镜在肺外周结节诊断中的初步应用[J].中国内镜杂志, 2016, 22(6): 90-93.

[10] LIU W, LIU J, LIU Y J, et al. Diagnosis of peripheral pulmonary lesions using endorbronchial ultrasonography with a guide sheath combination with virtual bronchoscopic navigation[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(6): 90-93. Chinese

[11] EBEHARDT R, ANANTHAM D, HERTH F, et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions[J]. Chest, 2007, 131(6): 1800-1805.

[12] SEIJO L M, DE TORRES J P, LOZANO M D, et al. Diagnostic yield of electromagnetic navigation bronchoscopy is highly dependent on the presence of a Bronchus sign on CT imaging: results from a prospective study[J]. Chest, 2010, 138(6): 1316-1321.

[13] LAMPRECHT B, PORSCH P, WEGLEITNER B, et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy (ENB): Increasing diagnostic yield[J]. Respir Med, 2012, 106(5): 710-715.

[14] WANG MEMOL J S, NIETERT P J, SILVESTRI G A. Metaanalysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J]. Chest, 2012, 142(2): 385-393.

[15] ASANO F, SHINAGAWA N, ISHIDA T, et al. Virtual bronchoscopic navigation improves the diagnostic yield of radialendobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesions with involved bronchi on CT[J]. Intern Med, 2015, 54(9): 1021-1025.

（吴静 编辑）

Diagnostic value of VBN for peripheral pulmonary lesions*

Yan-feng Fang, Fa-guang Jin, Rui-lin Sun, Li-yan Bo
(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710038, China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of virtual bronchoscopic navigation (VBN) for peripheral pulmonary lesions.Methods200 cases with peripheral pulmonary lesions (0.8 cm＜ diameter＜ 4.0 cm) were divided into VBN and control group from June 2014 to June 2015. VBN group: VBN guided ultra fi ne bronchoscope to the target bronchus, control group: ultrafine bronchoscopy with chest CT as a reference guided to the target bronchus.ResultsThere were no significant differences in the diagnosis rates between VBN group and control group in 200 patients (χ2= 3.31,P= 0.069); But, the diagnosis rates with diameter more than 2.0 cm and less than or equal to 2.0 cm had statistically signi fi cant differences of VBN group and control group (χ2= 13.45, 5.31,P= 0.000, 0.021, respectively); We also found that the mean time of biopsy tool reach to the lesions had signi fi cant differences between the two groups (P= 0.047). There were no signi fi cant differences in total checking time and complications (P= 0.230, 0.960, respectively).ConclusionsVirtual bronchoscopic navigation did not improve the diagnosis rate of pulmonary peripheral lesions, but shortened the time to locate the lesions.

virtual bronchoscopic navigation; peripheral pulmonary lesions; diagnosis rate

R445.9

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.003

1007-1989（2017）04-0014-04

2016-09-30

国家公益性行业科研专项（No：201402024）；第四军医大学唐都医院面上项目（No：2015LCYJ005）

孙瑞琳，E-mail：sunruilin213@163.com