32例严重尿脓毒血症的临床分析

朱鑫

摘要：目的 探讨严重尿脓毒血症患者的临床特点，为早期发现、及时诊治尿脓毒血症提供策略。方法 回顾性分析我院2011年3月-2016年8月收治并确诊为严重尿脓毒血症患者的临床资料，分析尿脓毒血症发生原因并比较不同干预时机、不同治疗方案对患者预后的影响。结果 共计32例严重尿脓毒血症患者纳入本项研究，其中男性8例，女性24例，平均年龄47岁。病因包括上尿璐结石24例、肾脓肿2例、气肿性肾盂肾炎2例及肿瘤化疗术后继发复杂性尿璐感染4例。24例上尿璐结石患者中，20例患者术前明确诊断为严重尿脓毒血症而行外科引流，其中13例行患侧输尿管支架置入术，成功率为53.8%，7例直接行经皮肾穿刺造瘘术，成功率71.4%。结论 尿脓毒症状仍是不容忽视的危重症，在临床工作中，既要及时有效并有效处理尿脓毒血症，又要求在围手术期警惕该危重症的发生。

关键词：尿脓毒血症：输尿管：穿刺造瘘术

膿毒血症是临床常见危重症，尤以重度脓毒血症及感染性休克最为凶险，其死亡率波动于28.3-41.1%；其中肺部感染占45%，尿路感染则占9-31%。尿脓毒血症是由泌尿生殖系统感染所致的脓毒血症，病因以泌尿系统梗阻最为常见，如尿路结石、泌尿系畸形、狭窄等，同时也可能为医源性因素所致。本项研究回顾性分析我院2011年3月-2016年8月收治的32例严重尿脓毒血症患者的临床特征，总结尿脓毒血症发生原因并比较不同治疗方案对患者预后的影响。

1.资料与方法

1.1一般资料 收集我院2011年3月-2016年8月收治尿脓毒血症患者，并根据临床资料筛选出符合严重尿脓毒血症或尿源性感染性休克诊断的患者。尿脓毒血症的诊断是在患者明确尿路感染的基础上出现全身炎症综合征（sIRS）。全身炎症反应综合征的诊断须具备以下2个或2个以上条件：体温>38℃或<36℃；心率大于90次/min；呼吸频率>20次/min，或PAC02<32 mmHg；外周血白细胞计数>12x10/L或<4x10/L或未成熟细胞≥10%。严重尿脓毒血症是在尿脓毒血症合并器官功能障碍（如：肝酶升高、血肌酐升高、血小板下降及凝血时间延长等）、血流灌注不足或低血压。感染性休克则是指重度尿脓毒血症患者在补液充足的情况下，若使用升压药或收缩血管的药物，低血压被纠正，但仍存在组织器官灌注异常。

1.2方法 回顾性分析严重尿脓毒血症患者的临床特征，包括患者年龄、性别、发病原因、诱发因素、血尿培养结果等，并比较不同外科干预措施及预后情况的关系。

2.结果

我院2011年3月-2016年8月收治尿脓毒血症患者92例，其中符合严重尿脓毒血症或尿源性感染性休克患者共计32例。其中男性患者8例，女性患者24例，年龄21-71岁，平均年龄（47±16.2）岁。发生尿脓毒血症的原因包括：上尿路结石24例、肾脓肿2例、气肿性肾盂肾炎2例及肿瘤化疗术后继发复杂性尿路感染4例。诱发因素包括：8例患者有糖尿病病史且血糖控制差，2例患者有反复尿路感染未予以诊治，3例患者因自身免疫性疾病长期服用激素类药物。尿培养阳性患者15例，其中大肠埃希菌10例，屎肠球菌2例，热带假丝酵母菌2例，白假丝酵母1例。患者出现SIRS症状时血培养阳性20例，其中大肠埃希菌12例，屎肠球菌3例，热带假丝酵母菌3例，白假丝酵母1例，铜绿假单胞菌1例。肾脓肿患者2例均行开放性右肾切开引流术后康复出院，气肿性肾盂肾炎患者1例行超声引导下经皮肾穿刺引流术，另1例行患侧肾脏切除术，术后患者均康复出院。肿瘤化疗术后继发复杂性尿路感染4例患者中，3例患者因治疗无效而死亡，1例患者存活。

24例上尿路结石所致的严重尿脓毒血症的患者中，20例患者入院24 h内即发生严重尿脓毒血症；4例患者为手术过程中发生尿脓毒血症。20例患者术前诊断为严重尿脓毒血症的患者均尝试外科引流，13例行患侧输尿管支架置入术（其中2例行双侧输尿管支架置入术），3例患者因一般情况差、病情危重，于重症监护室床旁操作，其余患者手术室完成；其中5例患者因结石体积偏大且嵌顿时间长，输尿管镜下支架置入术失败且因凝血功能差，经皮肾穿刺造瘘术出血风险极高危而选择放弃，患者死亡。另有7例患者直接行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，1例患者术后出血导致死亡，1例患者术后多器官功能衰竭死亡，5例患者通常引流后康复出院。

术中或术后麻醉恢复室复苏即发生严重尿脓毒血症的患者共计4例，2例患者行输尿管软镜处理肾结石，1例行输尿管镜钬激光碎石取石术，1例行经皮肾镜钬激光碎石取石术。术前尿常规均提示少量白细胞，但术前尿常规亚硝酸盐阳性有3例，术后均证实尿培养为阳性且均为大肠埃希菌，4例患者均通过积极抗感染、液体复苏等保守治疗后康复出院。

3.讨论

3.1尿脓毒血症的危害及新的定义 脓毒血症仍是世界范围内公众健康的重要威胁。据2013年美国住院患者费用统计，脓毒血症仍以237亿美元开支（6.2%）位列首位。1992年由美国胸内科医师学会与美国危重病医学学会专家共识会议提出：机体感染所诱导的全身炎症反应是脓毒血症发生的前提，并在SIRS的基础上分别提出了脓毒血症、严重脓毒血症、感染性休克的定义。然而随着研究的深入，越来越多的临床证据提示：SIRS在脓毒血症患者的识别并无明显特异性l引。2016年专家共识会议对脓毒血症的定义进行了调整，认为：脓毒血症是一种感染所引起异常宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍；其中强调了器官功能障碍在诊断脓毒血症中的重要价值，并推荐采用SOFA（sequential Organ FailureAssessment）评分客观评估器官功能障碍。该评分结合六大系统功能，包括呼吸系统（PaOz/FiO2），心血管系统（平均动脉及血管活性药物的使用），肾功能（肌酐水平），肝脏功能（总胆红素），神经系统（Glasgow昏迷评分）以及血液系统（血小板计数）对患者入院时24 h内的指标评价，并通过SOFA评分对患者预后有较好预测价值。本研究所纳入的32例严重尿脓毒血症患者虽然未进行SOFA评分，但均符合尿源性感染导致机体器官功能障碍，故研究人群符合2016年对脓毒血症的新标准。

3.2急诊外科引流术在梗阻性上尿路疾病的价值 急诊外科引流是控制尿脓毒血症的重要手段，国内外多篇研究比较了输尿管支架置入术、经皮肾穿刺造瘘术等不同微创方案的疗效及安全性。邓永洪等对75例上尿路结石合并尿脓毒血症患者进行比较发现，输尿管直视下双J管置入术引流成功率为94.9%，显著高于超声引导下经皮肾穿刺造瘘术的成功率72.2%，且尿脓毒血症控制时间明显短于穿刺组，并发症症发生率（7.7%）也显著低于穿刺组（27.8%）。蒋祥新等发现，输尿管支架置入术的成功率100%，明显高于经皮肾穿刺造瘘术84%，但术后尿脓毒血症控制时间、术后并发症无统计学差异。

本单位并未对严重脓毒血症患者外科引流方案进行前瞻性分组比较，但在治疗方案的选择上有如下考虑：对于L以上输尿管结石最大径大于1.5 cm且积水程度重、凝血功能无明显异常的患者，首选经皮肾穿刺造瘘术。对于L以下，结石体积较小的患者以输尿管支架置入术为主。若术前脓毒血症已纠正的患者，可考虑术中短时间内碎石取石术（碎石时间小于10 min，且密切关注灌注压力及液体的进出量）；对于脓毒血症尚未纠正的患者，则在控制灌注压力及灌注液体量的前提下，仅行输尿管内双J管置入术。对20例上尿路结石继发严重尿脓毒血症患者分析发现，13例行输尿管支架置入术，成功率为53.8%，7例直接行经皮肾穿刺造瘘术，成功率71.4%。对于严重尿脓毒血症患者而言，上述外科引流治疗方案的失败常与患者的死亡密切相关。

3.3微创处理上尿路結石过程中出现严重脓毒血症 对于4例术中出现严重尿脓毒血症的患者的分析发现，4例患者术前尿培养均提示大肠埃希菌。对于尿路感染的常见菌群，Blackmur等对462例行输尿管镜碎石取石术的患者分析发现，术前清洁中段尿培养阳性与术后尿脓毒血症的发生密切相关嗍。陈中举等对2059株中段尿分离菌分析、比较发现，3中最常见的细菌分别为：大肠埃希菌（37.0%）、粪肠球菌（9.7%）、肺炎克雷伯菌（9.1%），且住院组中住院组大肠埃希菌对头孢菌素及氟喹诺酮类耐药率均大于54.0%。尿培养阳性患者术前有效抗生素的选择对于尿脓毒血症的预防有重要价值。分析这4例患者发生严重尿脓毒血症原因如下：①因术前结石梗阻导致尿常规结果未见明显异常、尿培养尚未回示即开展手术，导致对术中尿脓毒血症术前的预判不够；②尿常规中亚硝酸盐、白细胞酯酶等指标常对大肠埃希菌等细菌感染有重要提示作用，未予以充分重视；③手术时间过长，术中冲水时未注意控制灌注压力及灌注量，导致肾盂内压力急剧升高，引起细菌入血，进而继发严重感染。

尿脓毒症状仍是不容忽视的危重症，建议泌尿外科医师、重症监护室医师接诊此类患者时结合SOFA评分，以利于及时有效地发现该病并做好预后评估。对于需要外科引流的尿脓毒血症，各医疗单位结合患者病情及相关技术开展情况谨慎选择方案。在临床工作中，不断总结、积累相关经验、教训，重视术前检查结果，警惕围手术期尿脓毒血症的发生。