体位对神经内科危重症患者颅内脑灌注压的影响

林占奎++赵少伟++范君国++谢欣欣++焦晶晶

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.050

[摘要] 目的 探讨体位对神经内科危重症患者颅内脑灌注压的影响。 方法 方便选取2015年1—12月在聊城市复退军人医院神经内科住院的55例危重症患者进行观察，所有患者均通过传感器对颅内压力进行测定，分析床头抬高不同高度后患者颅内灌注压。 结果 通过测定发现，患者床头抬高0、10、20、30°和40°时其平均动脉压和颅内脑灌注压具有一定程度改变，其中抬高床头0～40°时患者颅内压、脑灌注压以及平均动脉压差异有统计学意义，30°和40°脑内灌注压[（74.8±3.2）mmHg vs（62.6±3.1）mmHg]比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 体位变化对神经内科危重症患者具有十分重要的影响，将床头抬高30°时能有效降低患者颅内压以及低血压发生率。

[关键词] 神经内科；危重症；体位；颅内脑灌注压；临床效果

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0050-03

Effect of Position on the Encephalic Cerebral Perfusion Pressure of Critically Ill Patients in the Department of Neurology

LIN Zhan-kui1， ZHAO Shao-wei2， FAN Jun-guo3， XIE Xin-xin3， JIAO Jing-jing3

1.Department of Neurology， Liaocheng Veterans Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China；2.Department of Surgery， Liaocheng Prison Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China；3.Department of Otorhinolaryngology， Liaocheng Peoples Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of position on the encephalic cerebral perfusion pressure of critically ill patients in the department of neurology. Methods 55 cases of critically ill patients in our hospital from January to December 2015 were convenient selected and the encephalic pressure of all patients was measured by the sensor， and the encephalic cerebral perfusion pressure of patients after the bed head elevation in different heights was analyzed. Results The measurement showed that the mean arterial pressure and encephalic cerebral perfusion pressure of patients after the bed head elevation of 0， 10， 20， 30° and 40°had a certain change， and there were differences in the intracranial pressure， cerebral perfusion pressure and mean arterial pressure of patients at the time of bed head elevation of 0-40， and the difference in the encephalic cerebral perfusion pressure at 30° and 40°had statistical significance[（74.8±3.2）mmHg vs（62.6±3.1）mmHg]（P<0.05）. Conclusion Body position has a very important effect on critically ill patients in the department of neurology， and the bed head elevation of 30°can effectively reduce the incidence rate of intracranial pressure and hypopiesis.

[Key words] Department of neurology； Critically ill； Body position； Encephalic cerebral perfusion pressure； Clinical effect

顱内压力增加是临床上多种颅脑疾病共有的病理生理改变过程，颅内压力增加会引起脑移位和急性脑膨出，甚至引发脑疝、循环和呼吸衰竭，是导致脑部疾病患者发生死亡的主要原因[1]。临床上对颅内压力传统的治疗方式为脱水或者实施开颅清除血肿等，然而不管何种方法均依靠患者内环境的调整，而该内环境的调整与患者环境和体位变化等具有密切相关性。临床研究报道，神经内科危重症患者未见特殊禁忌，待患者各项生命体征平稳后，可将床头抬高一定角度，以便脑部静脉血液回流，降低颅内组织耗氧量，进而改善脑水肿以及减少颅内压力[2]。另有文献报道，过高的头部体位会导致脑血流量降低或者继发性脑损伤，使得脑补组织缺氧和缺血，进而不利于患者预后恢复，严重者出现急性脑肿胀而死亡[3]。该文方便选取2015年1—12月在该院神经内科住院的55例危重症患者进行观察，所有患者均通过传感器对颅内压力进行测定，分析床头抬高不同高度后患者颅内灌注压，以便为临床颅脑损伤者提供护理参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院神经内科住院的55例危重症患者进行观察，其中男性者33例，女性22例，年龄范围为40～78岁，平均年龄为（57.6±2.1）岁，脑部疾病包括大面积梗死者30例、脑出血者13例、颅内感染者8例、缺氧缺血性脑病4例。

1.2 方法

全部危重症患者住院后均采取常规对症处理，如利尿和脱水等，对患者采取有创颅内压力测定，通过颅骨钻孔方式将微型传感器置入患者脑内，确保传感器和脑内脑室、蛛网膜下腔、硬膜外或硬膜下等接触密切，以便进行测压；所有患者初始予以平卧体位，随后将床头缓缓抬高以便改变体位（0、10、20、30、40°），每改变一种体位5 min后予以测量，并通过心电监护仪器对患者平均动脉压进行测定，脑灌注压=平均动脉压-颅内压力。最后对体位改变（床头抬高0、10、20、30、40°）与患者平均动脉压、颅内压以及脑灌注压。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对全文数据进行处理，全文计量数据均采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过测定发现，患者床头抬高0、10、20、30°和40°时其平均动脉压和颅内脑灌注压具有一定程度改变，其中抬高床头0～40°时患者颅内压、脑灌注压以及平均动脉压差异有统计学意义（P<0.05），30°和40°颅内灌注压比较差异有统计学意义（t=20.307 8，P=0.000 0），详见表1。

3 讨论

3.1 体位改变对神经内科危重症患者颅内压力的影响

有研究报道，颅内脑组织受损患者将其头部每抬高约10°，其颅内压力会减少1 mmHg[4]。该文研究结果显示，将危重症患者头部抬高0、10、20、30或40°时患者颅内压力会随着角度增加而降低，分析可能原因为患者脑脊液会转移至脊髓，使得脑内脑脊液总量降低；静脉引流得到改善，引起颅内静脉压力降低。此外有文献报道，抬高床头能有效减少因呼吸机正压通气造成的颅内压力增加，因此颅内脑组织受损患者可通过抬高床头而减少颅内压力，然而不能一味的减少颅内压力，不然会引起脑灌注压减少[5]。目前有临床实验证实，将床头抬高30°能抵抗上述不利作用。该文研究显示，将床头抬高超过30°时患者脑灌注压未见增加，反而减少。

3.2 体位变化对神经内科危重症患者其平均动脉压影响

由于体位的变化会即刻对血流动力学造成影响，若人从卧位体位转换为直立体位时由于重力作用会对上半身血液转移至邻近静脉带来影响，使得血压降低；对于正常人而言，体位变化对机体血压影响较低，分析原因可能为调节心输出量的各个机制如血管收缩、压力感受器、肺呼吸、骨骼肌泵等均有助于静脉血液回流，使平均动脉压保持在正常水平[6]。然而对于神经内科危重症患者而言患者在长期卧床期间上述功能会出现衰退，此外危重症患者多并发感染、发热以及机械通气等，这些均会影响血流动力学，使得血压出现波动。该文研究结果显示，神经内科危重症患者随着床头高度的增加，其平均动脉压力不断降低，然而当高度从30°增加至40°时，血压降低明显。

3.3 体位改变对神经内科危重症患者其脑内灌注压的影响

通常情况下，正常人群由于脑内血流会发生自动调节，即使体位出现变化，其脑灌注压也会保持在正常范围。正如前文所言，随着患者床头抬高其颅内压力不断降低（脑灌注压=平均动脉压-颅内压力），而随着颅内压力的降低而脑血管未见明显缩小或扩张的情况下，降低颅内压力有助于脑液血流的增加。该文研究发现，将床头抬高0～30°时，随着床头抬高角度的增加，危重症患者其脑灌注压呈现出增加的趋势。有文献报道[7]，床头高度在一定范围内增加有助于降低重症患者颅内压力以及保持其脑内灌注压的平稳，进而有效保护脑组织。此外平稳的脑灌注压是确保脑内血流量稳定的关键因素，而脑内血流量平稳是保证脑组织正常功能的基础。临床研究报道，保持脑灌注压于较高水平能减少脑缺血风险，同时还能减少中枢神经功能损伤。

钟建荣等[8]研究发现，神经内科重症患者其床头抬高0～30°脑灌注压不断增加，达到40°时显著降低，30°与40°脑灌注压[（74.5±3.8）mmHg vs （63.2±3.9）mmHg]比较差异有统计学意义（P<0.05）。该文研究结果显示，通过不同体位下平均动脉压、颅内压和脑灌注压测定发现，患者床头抬高0、10、20、30和40°时其平均动脉压和颅内脑灌注压具有一定程度改变，其中抬高床头0～40°时患者颅内压、脑灌注压以及平均動脉压均比较差异无统计学意义（P>0.05），30°和40°颅内灌注压比较差异有统计学意义（P<0.05）；该文研究结果与钟建荣等研究结果相一致。

综上所述，体位变化对神经内科危重症患者具有十分重要的影响，将床头抬高30°时能有效降低患者颅内压以及低血压发生率。

[参考文献]

[1] 张文德，张湘，邹志浩，等.高血压脑出血无创颅内压及脑灌注压监测临床研究[J].中华神经医学杂志，2012，11（2）： 182-185.

[2] 汪慧娟，郑红云，袁强，等.体位对颅脑损伤患者颅内压、脑灌注压的影响[J].中华急诊医学杂志，2016，25（9）： 1197-1199.

[3] 张秋生，张猛，林恒州，等.脑组织氧分压脑灌注压及颅内压对重型颅脑创伤患者预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（11）： 33-35.

[4] 郑颖，朱明丽. 严重脑出血患者术后颅内压、脑灌注压监测及护理对策[J]. 浙江医学，2014（361）： 86-87.

[5] 高志刚，宋慧芳，陈翠娟.不同脑灌注压水平颅内压水平对颅内压升高患者预后的影响[J]. 山西医药杂志，2016， 45（18）： 2177-2178.

[6] 张华，肖立，高燕飞.重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压及脑灌注压的影响[J].护理研究，2012，26（14）：1324-1325.

[7] 张晓梅，姬仲，吴永明，等. 体位对神经内科危重症患者颅内压脑灌注压的影响[J].护理学报. 2012，18（17）： 51-54.

[8] 钟建荣，邱欣良，吕志强，等.体位改变对神经内科危重症患者颅内压和脑灌注压的影响[J].长江大学学报：自科版，2015，41（30）： 36-37.

（收稿日期：2016-12-08）