“医保驾照”让医保“快车”安全行驶

2017-05-18 21:25:47 人事天地2017年5期

梁欢

机动车驾驶人在一个记分周期内记分达到12分的,由公安机关交通管理部门扣留其机动车驾驶证,并应当按照规定参加道路交通安全法律、法规的学习并接受考试。而从今年7月1日起,广西的医保医师也将领到特殊的“驾照”——在提供医疗服务时,须凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统,由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。近日,广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》,规定自2017年7月1日起,对医保医师实行登记备案制度和积分制管理,年度内累计扣满12分的,停止医保医师服务2年,违规的医疗费用不予支付。

登记备案,规范医保医师医保服务行为

“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日,广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》(以下简称《办法》),对医保医师实行登记备案制度和积分制管理,以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为,为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。

该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师,是指具有执业医师(含执业助理医师,下同)资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(含持乡村医生证的村医)。

《办法》规定,社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时,定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料(由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定),报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时,定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。

建立医保医师管理信息库,对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后,录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。

医保医师在提供医疗服务时,应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统,由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(急诊、急救除外)。

定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。

《办法》规定,本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县(市)医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县(市)社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理,而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。

积分管理,拉起医保服务过程违规“红线”

驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分;违反道路交通信号灯通行的记6分;饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”,提醒他们时刻遵守交通法规,保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理,为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。

《办法》规定医保医师医疗服务职责包括:熟悉基本医疗保险政策、业务,熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息,做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则,做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方,不滥做检查,不过度治疗,不诱导病人消费,不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人,不得无故让参保人員提前或延迟出院。按照国际疾病分类(ICD-10)规范的疾病名称填写疾病诊断,不提供虚假医疗文书,不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定,执行参保人员(或近亲属)知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。

《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为,并且按轻重程度进行分类,计以相应的扣分分值。

医保医师有下列情形之一的,每次扣2分:诊疗时不核实患者身份,导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的;列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务,被投诉证实的;不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的;串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的;拒绝为参保人员开外配购药处方的;门(急)诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范,无法辨认的;使用治疗与诊断不相符的药物;列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的;出院带药超过规定的;不按照国际疾病分类(ICD-10)规范的疾病名称填写疾病诊断,人为“诊断升级”的;拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训,故意曲解医疗保险政策,在参保人员中造成不良影响的;医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。

医保医师有下列情形之一的,根据不同严重程度每次扣4分或6分:查实不符合住院条件标准的;查实挂床住院的;查实分解住院的;查实拒收、推诿参保病人住院的;提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的;将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。

医保医师有下列情形之一的,每次扣12分:编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的;串通参保人员,将列开药品兑换成现金或物品的;办理冒名住院治疗的;将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的;将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的;故意曲解医保政策和管理规定,挑唆参保人员上访,造成恶劣影响的;允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的;被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。

扣分处罚,医保服务规范管理“动真格”

《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施,这释放出一个强烈的信号,社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”,而是“动了真格”。自此,医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样,如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。

《办法》规定,社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况,通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理:年度内扣2分的,给予警告,违规的医疗费用不予支付。年度内累計扣4分的,暂停医保医师服务3个月,违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的,暂停医保医师服务6个月,违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门,一年内不得参加专业技术资格考试;应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门,一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的,停止医保医师服务2年,违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门,两年内不得参加专业技术资格考试;应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门,两年内不得参加专业技术资格评审。

暂停、停止医保医师服务期满,由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请,并报送所在地社会保险经办机构登记备案。

医保医师发生的违规行为,经社会保险经办机构核实后,以书面形式告知定点医疗机构,定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。

医保医师违规造成医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构负责追回;对于违规情节严重的,予以公布,并依法追究责任。

定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构(科室)医师总数30%的(医疗机构或科室在5人以下的,比例为50%),社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。

定点医疗机构、医保医师应主动接受社会监督。社会保险经办机构通过采取设立意见箱、公布监督投诉电话、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保医师为参保人员服务情况,定点医疗机构应将本单位医保医师的个人信息和医疗保险医疗服务规范在门诊部、住院部等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。

加强医保服务行为监管是深化医药卫生体制改革的重要一环。违规扣分,扣分处罚,将这种类似于机动车驾驶员交通违章扣分的管理办法运用到规范定点医疗机构和医保医师的医保服务管理实践中,可以从制度上规范医疗机构和医保医师行为,从源头上控制医疗费用的不合理上涨,上紧医保基金的“安全阀门”。扣分不是目的,而是要通过制度的手段让医疗机构和医师能树立良好的自律意识,从而杜绝违规医保服务行为,最终实现“公平可及和群众受益”的医改目标。