步步为营：你能避开这种致命性错误吗？

在心内科医生的职业生涯中，总会遇到少数复杂的病例，此时医生的决策可能会决定患者的生死，而且需要迅速作出判断。本文介绍了一例相当罕见的心电图病例，医生必须准确识别，否则可能会启动错误的治疗，甚至导致患者死亡。

一20岁男性因突发严重头晕和短暂晕厥就诊。患者一直很健康，未曾服用任何药物。患者当前心率为220次/分，血压为70/30mmHg。就诊时处于半梦半醒状态。其心电图检查结果如下：

这里可能需要考虑以下三个问题：

如何有序地处理这些心电图？

我们可以发现患者存在宽波心动过速。只有两个选择：室性心动过速（VT）或室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（左或右束支阻滞）。

多数时候，医生对这种快心率不稳定患者的第一反应是室速，这是个合理的考虑。但该病例是20岁的健康男性，因此室速的可能性较低，因为大多数室速源自缺血性心脏病。而且，如果你快速瀏览Brugada室速诊断标准，你会发现患者不符合标准。那么SVT伴差异性传导为何如此疯狂？因为该心电图中部分时间点的心率达到了300 bpm（QRS波之间）。

诊断的关键是简单地预先学习这种心电图，并保持警惕以防它突然出现。所以对这类病例的了解非常重要。

最终诊断是什么？

心电图中多数QRS波相当不规则。实际上，我们可以称之为“绝对不规则”——提示心律毫无规律可言或无法判断下一QRS波何时出现。下图是三种绝对不规则的心律。

另一件需要注意的问题是δ波。是的，从如此快速且复杂的心律中识别δ波是相当困难的，但它确实存在，以下是首个心电图中V4导联中的片段。

所以我们看到的是伴有δ波的绝对不规则心律，而且快速且不稳定。

WPW综合征患者会出现δ波。简言之，WPW综合征患者具备与生俱来的“旁路”。正常情况下，电传导起源于窦房（SA）结，经过房室（AV）结，然后传导至心室。存在旁路时，传导经窦房结直接到达心室，绕过了房室结。大多数患者能够耐受，且不会出现意识丧失或低血压的情况。

而现在，患者的心房率达到了400～600bpm，所以你不需要遵循房室结传导的限制，而是可以通过更快的旁路传导电激活。因此当出现这种情况时，这种>150bpm快速传导到达心室，导致心室率接近300bpm。

必须迅速启动哪些治疗？

直接电复律能够治疗这类患者。当我们遇到这种不稳定的快速心律时，电复律是常用的解决方案。下图是紧急复律后的心电图。

现在我们可以清晰地看到部分δ波。下图是另一个例子。

这似乎太容易了，对吧？没有出现什么致命性的错误。我们摇醒了患者，他感觉现在好多了。房颤合并WPW的患者与这种病例很相似，但他的血压是110/70mmHg，而且有些心悸和轻微的呼吸急促，所以你不会直接跳到心脏复律治疗，因为患者病情稳定。

很多医生会选择静脉注射地尔硫卓或β受体阻滞剂，尝试降低房颤频率。如果真的这样做，我们会看到以下情况：

这是一种致命性极高的心律——室颤。

为什么会这样？因为β受体阻滞剂（例如美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（例如地尔硫卓）等房室结阻滞性药物可降低房室结传导的速度（药如其名），这使得更多传导通过超快速旁路。心室率可达400～600bpm——本质上是1：1的房颤传导。在该病例中，房颤转化为了室颤，患者发生了心脏骤停。

所以，当你怀疑房颤患者存在WPW综合征时，不要予以房室阻滞性药物。把这种情况记在心中，你就能够做出正确的决策，避免致命性的错误。

对于这种房颤合并WPW的稳定性患者，你可以使用普鲁卡因胺或伊布利特来转复心律，且无需电复律。使用普鲁卡因胺转复房颤合并WPW患者的窦性心律是一个经典的考试题。所以现在你不仅能够在某天挽救别人的生命，还能够通过你的考试。

来源：医脉通