临床药师参与内分泌科全医嘱审核结果分析

周琰+范俊杰++程学芳

[摘要] 目的 分析临床药师通过对其所在病区医嘱进行点评并及时干预的实践，以促进临床合理用药。方法 临床药师对2015年参与的上海交通大学附属第一人民医院（松江南院）内分泌科全医嘱审核结果进行分析，总结不合理用药情况。结果 内分泌科不合理用药医嘱共240条，常见不合理问题为药物使用时间不适宜、药物遴选不适宜、联合用药不适宜、药物使用方法不适宜等；不合理用药医嘱主要涉及内分泌科、心内科、消化科等科室用药；经过临床药师与病区医生沟通，对每月不合理医嘱进行干预，内分泌科2015年不合理医嘱占比呈季度下降趋势。结论 通过全医嘱审核方式，临床药师在提升自身业务水平的同时，也保证了患者用药安全合理，充分体现其作为治疗团队中的一员的价值所在。

[关键词] 全医嘱审核；不合理医嘱；实时干预；临床药师

[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0136-04

[Abstract] Objective To promote rational drug use in the clinic through examing prescriptions and rectifying irrational medications immediately in the ward by clinical pharmacist. Methods The results of the whole medical advice were reviewed and analyzed by clinical pharmacists during 2015 in Department of Endocrinology， the First People′s Hospital， Shanghai Jiaotong University. Results Among the 240 irrational medications in endocrinology department， the common problems were inappropriate medication time， inappropriate drug， inappropriate drug combination and inappropriate drug use method. The irrational drug use mainly involved endocrinology department， cardiology department and digestive department， etc. The amount of irrational medicatons during 2015 in endocrinology department declined quarterly through communicating with ward doctor and rectifying irrational medications immediately by clinical pharmacist each month. Conclusion Clinical pharmacist participates in the medical orders review， which fully reflects their value as a member of treatment team， not only enhancing the professional quality themselves， but also ensuring the rational，？safe？drug use for patients.

[Key words] Whole medical advice review； Irrational order； Real-time intervention； Clinical pharmacist

早在20世纪50年代，美国就开始设置药学博士（Pharm D）学位，专门培养为患者或专业卫生人员提供药物治疗方面相关信息的药物治疗专家或临床药学专家[1]。在歐美的一些国家，临床药师充分参与患者的临床治疗工作，成为医师选药和用药的重要参谋，在临床合理用药中起到举足轻重的作用。

按照2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》[2]的要求，医院药学工作要逐步转型，从以保障供应为中心转变为以患者为中心；从以药品调配、药物制剂工作为主体转变为以临床药学工作为主体；建立“临床药师制”，开展以患者为中心的临床药学工作。21世纪的医院药学工作的重点是以患者为中心，需要药师直接服务于临床，服务于患者。上海交通大学附属第一人民医院作为早期卫生部临床药师制试点工作单位，自2015年1月起临床药师全天下沉至临床，覆盖心血管、内分泌、呼吸内科、心外科、血液科、神内、神外、妇科、儿科、呼吸、消化、ICU、胃肠外、肝胆胰、肿瘤、胸外、创伤骨科、泌尿外科等20余个科室开展临床查房、药学查房、用药教育、合理用药讲座、门急诊处方点评、抗菌药物处方和医嘱点评、围术期抗菌药物点评等临床药学服务工作。

全医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的一种有力手段，也是医院药学发展面临的挑战。本文拟通过对内分泌临床药师参与内分泌科病房全医嘱审查的结果进行分析，总结临床药师审查医嘱的工作，为探索临床药师在医嘱审核中的方法和作用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[3]、2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、2015年版《临床用药须知》[5]、处方管理办法、药品说明书等相关法律法规为用药合理性的评价标准。

1.2 方法

通过临床药师全天候参与临床药学服务模式，对2015年1～12月上海交通大学附属第一人民医院（松江南院）内分泌科住院患者进行全医嘱点评、分析并实时干预。

2 结果

2.1 不合理医嘱涉及专科情况分析

内分泌科不合理用药医嘱主要涉及内分泌科、心内科、消化科等专科用药，按不合理医嘱涉及的专科数比例高低依次为：内分泌科65例（占27.1%），心内科55例（占22.9%），消化科50例（占20.8%），感染科35例（占14.6%），呼吸科15例（占6.3%），肾内科10例（占4.2%）与营养科10例（占4.2%）。

2.2 不合理医嘱类型分析

内分泌科不合理用药医嘱共240条，包括药物使用时间不适宜，药物遴选不适宜，联合用药不适宜，药物使用方法不适宜，药物使用剂量不适宜，抗菌药物过度使用，药物使用频次不适宜，统计汇总见表1。

2.3 不合理医嘱数量变化趋势

经过临床药师与病区医生沟通，对每月不合理医嘱进行干预，内分泌科2015年不合理医嘱呈季度下降趋势，第一季度不合理医嘱数90例（占3%），第二季度不合理医嘱数75例（占2.3%），第三季度不合理医嘱55例（占2.0%），第四季度不合理医嘱数20例（占0.6%）。

3 讨论

3.1 药物使用时间不适宜

同一药物，同一剂量，在不同的时间服用，其疗效和药物副作用相差甚远，把握好适宜的用药时间才能保证药物发挥其最大的作用。例如，内分泌科常用的治疗糖尿病周围神经病变药物唐林（依帕司他片），为一种醛糖还原酶特异性抑制剂，说明书指出食物会影响其吸收，须餐前1 h服用，餐后服用不适宜。改善微循环的药物怡开（胰激肽原酶肠溶片）为肠溶制剂，应空腹服用。因空腹时胃的pH较稳定，肠溶制剂在胃里不崩解，而胃里的酸碱度在进食后往往发生改变，导致肠溶衣破损，所以正确的服用方法是空腹或饭前服用，且服用时不得嚼碎，餐后服用不适宜[6]。

糖尿病患者可并发胃肠植物神经紊乱，常需用消化科药物。泌特（阿嗪米特肠溶片）为促胆汁分泌药物，可增加胆汁的液体量，增加胆汁中固体成分分泌，用于改善碳水化合物、脂肪、蛋白质的消化与吸收，恢复机体的正常消化功能。故宜餐后口服，餐前服用方式不适宜；舒可捷（硫糖铝口服液）为胃黏膜保护剂，在酸性环境中与胃内渗出蛋白质结合成凝胶状物覆盖于胃黏膜表面，从而阻止H+弥散，亦须餐前1 h服用，餐后服用其药效大大减弱甚至无效。

糖尿病肾病患者服用开同（复方α-酮酸片）治疗因慢性肾功能不全而造成的蛋白质代谢失调引起的损害，该药物为氨基酸复合制剂，宜在用餐时服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸，餐后服用药效减弱，且餐中服用可同时充分吸收食物中的磷，更好地起到磷结合剂的作用[6]。

甲状腺功能亢进患者服用倍他乐克（酒石酸美托洛尔片）控制心率，改善甲亢症状。美托洛尔属中等脂溶性药物，食物中的脂类物质有利于该药的吸收，使其生物利用度增加。但是，若进餐时服用，虽然可使美托洛尔的生物利用度增加，但不同食物使药物生物利用度增加的程度不同，药效的强度也就不同，可能会造成患者血压、心率的不稳定，不能平稳地控制病情。而采用空腹服药，则可以避免食物对药物生物利用度的影响，药物作用强度稳定，病情得以控制[7]。因此，2006年11月9日美托洛尔新说明书在用法中增加了具体的服药时间，明确指出：应空腹给药。

利福平因进食影响其吸收应于餐前l h或餐后2 h服用，清晨空腹一次服用吸收最好，餐后服用不适宜。研究结果表明，进食后利福平血药浓度峰值比空腹状态减少36%，且达峰时间有所延迟。因此空腹状态利于药物最大限度的吸收。若空腹顿服利福平后即刻进餐，这无异于与食物同服，既降低药物的吸收速率，又降低药物的吸收剂量，疗效必然受到影响。对不能耐受利福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服，晚间服药与晨起空腹的平均血药浓度无差别[8]。

3.2 药物遴选不适宜

某住院患者因骨密度降低，给予钙尔奇D（碳酸钙D3）联合罗盖全（骨化三醇胶丸）补钙治疗，但该患者有肾结石病史，且晨起出现肉眼血尿。肾结石患者应慎用碳酸钙，以免加重结石病情，建议该患者换用枸橼酸钙补钙治疗。

某2型糖尿病患者，给予达美康缓释片（格列齐特缓释片）控制血糖。但该患者既往有磺胺类药物过敏史，而格列齐特含有对氨基苯磺酰胺基，容易引起交叉过敏，对于该患者不适宜选用[9]。有调查研究显示，医护人员对磺胺过敏慎用药物的知晓率较低[10]，临床药师需要在这方面加以重视，对医护人员在磺胺过敏者慎用药物知识方面进行系统化培训。

内分泌科疾病大多为慢性病，患者需同时服用多种药物，较常出现肝功能异常，需用到保肝药物。例如常用天晴甘美（异甘草酸镁注射液）、苏莱乐（注射用复方甘草酸苷）静脉治疗，天晴甘平（甘草酸二铵肠溶胶囊）口服治疗等，而保肝药的遴选也有讲究。例如，天晴甘美须以糖水为溶媒，内分泌科糖尿病患者则不适宜选用；天晴甘美、天晴甘平、苏莱乐等保肝药为甘草类制剂，容易引起假性醛固酮增多症状及水钠潴留、排钾增多，因此对于高血压、水肿、低血钾患者不宜选用[11]。

3.3 药物联合应用不适宜

老年慢性病患者常同时服用多种药物，然而药物联合应用不当则会使药物作用抵消、疗效下降甚至引起毒副作用。

某高尿酸血癥患者出院时给予碳酸氢钠片碱化尿液、立加利仙（苯溴马隆片）降尿酸治疗，预防痛风发作，该患者同时还给予拜阿司匹林用于抑制血小板聚集，预防心血管事件。而水杨酸类药物可抑制苯溴马隆的促尿酸排泄作用，原因可能是影响肾小管的分泌，因此，高尿酸血症患者应避免两药联用，同时碳酸氢钠碱化尿液也会增加水杨酸盐类的肾脏清除，降低阿司匹林疗效，不建议二者联用。

某患者给予联邦他唑仙（注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠）静脉滴注抗感染治疗，同时给予培菲康（双歧杆菌三联活菌胶囊）调节肠道菌群。因抗生素会破坏培菲康的活性，两药不适宜同时联用，故建议延长两药给药间隔至少4 h[12]。

某混合性高脂血症患者，晚饭后联合服用力平之（非诺贝特片）与立普妥（阿托伐他汀钙）降三酰甘油及胆固醇，贝特类降脂药与他汀类降脂药均有致肝功能异常风险，若两者同一时间服用，可大大增加不良反应几率，建议分开服用，早服贝特，晚服他汀[13]。

某患者诉口腔溃疡，给予的金口馨（复方氯己定含漱液）中已含有甲硝唑成分，联合再使用甲硝唑片则不适宜。

3.4 药物使用方法不适宜

某患者因血压控制不佳，将傲坦（奥美沙坦酯片）剂量增加至20 mg，早晚口服控制血压。根据奥美沙坦说明书，通常推荐起始剂量为20 mg，每日1次，对经2周治疗后仍需进一步降低血压的患者，剂量可增至40 mg。当日剂量相同时，每日2次给药与每日1次给药相比没有显示出优越性[14]。因此，为了提高患者依从性，降低夜间低血压风险，建议奥美沙坦晨起一次性服用。

某患者因肺部感染，给予拜复乐（莫西沙星注射液）0.4 g静脉滴注抗感染治疗。根据说明书，拜复乐100 mL滴注时间不少于60 min，滴速太快不适宜，建议护士将滴速调慢，可减少QT间期延长不良反应发生率[15]。

某患者予以乐凡命补充氨基酸营养支持治疗，为使氨基酸在体内被充分利用并合成蛋白质，须同时给予足够的能量（如脂肪乳注射液和葡萄糖注射液）、适量电解质和微量元素以及维生素。单独输注氨基酸不能达到治疗目的，不适宜[16]。

3.5 药物使用剂量不适宜

某肺部感染患者，给予联邦他唑仙4.5 g、q8h静脉滴注控制感染。但该患者患有严重肾功能不全，肌酐清除率19 mL/min。根据哌拉西林钠/他唑巴坦钠说明书，哌拉西林及他唑巴坦均主要经肾脏排泄，患者肾功能不全时须调整剂量，肌酐清除率<20 mL/min，用量應减少至9 g/d，4.5 g q12h静脉滴注，故维持正常剂量用法不适宜。

某肝功能不全患者，给予苏莱乐（注射用复方甘草酸苷）100 mg/100 mL、qd静脉滴注保肝治疗。苏莱乐给药浓度在40 mg（以甘草酸苷计）/20 mL时方具治疗效果，建议4～5瓶（160～200 mg）溶于100 mL溶媒中静脉滴注。100 mg/100 mL、qd使用可能达不到治疗效果。

某内分泌科患者给予保达新（注射用前列地尔）改善微循环，但该患者肾功能不全，说明书中指出，对于肾功能损害的患者（肾功能不全，肌酐值>1.5 mg/dL），静脉滴注治疗应从1安瓿（20 μg）开始，滴注时间为2 h，每日2次，一次性给予1安瓿（40 μg）静脉滴注剂量过大，不适宜。

3.6 抗菌药物过度使用

某患者中性粒细胞减少伴发热于重症监护室应用泰能（注射用亚胺培南-西司他丁钠）联合稳可信（注射用盐酸万古霉素）抗感染治疗长达10 d左右。转入内分泌病房后改用罗氏芬（头孢曲松注射液）继续抗感染治疗。而后患者出现严重腹泻，考虑为抗生素应用后的二重感染即伪膜性肠炎，此时应当立即停用所有抗生素。继续使用并反复换抗生素种类不适宜[17]。

3.7 药物使用频次不适宜

某患者给予银杏达莫注射液辅助预防冠心病，银杏达莫注射液说明书推荐成人一次10～25 mL，加入0.9% NaCl注射液或5%～10% GS注射液500 mL中，一日2次。20 mL银杏达莫注射液+250 mL 0.9% NaCl注射液静脉滴注qd频次不适宜，达不到治疗效果。

综上所述，内分泌科的住院患者大多数为老年慢性病患者，以糖尿病患者居多，通常合并多种心血管疾病，需要同时服用多种药物，恰当的药物治疗至关重要。因此，对于内分泌科专职临床药师，谨慎审核医嘱等以确保用药的正确性和适宜性非常关键。在上海交通大学附属第一人民医院全新临床药学服务模式下，临床药师通过一年下沉至内分泌科进行跟踪全医嘱点评，发现临床用药的确存在一些问题，主要是非本专科用药。除了与医生及时沟通不合理药嘱外，临床药师还有效地与病区护士互动，避免不合理用药的发生，2015年内分泌科不合理医嘱比例呈季度下降趋势，这也是临床药师价值的体现。临床药师在参与所在病区全医嘱审核工作过程中提升了自身业务水平，同时在与医生、护士及时有效地互动中减少用药错误，促进临床合理用药，保障患者的安全用药，是临床药师参与患者治疗的一种切实有效的方式。

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（收稿日期：2017-01-02 本文编辑：王 丽）