Minilap在腹腔镜下胆囊切除术中的临床应用研究

李瑞斌，李艳茹，吴攀，万智恒，辛红

（1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010；2.包头市疾病控制中心，内蒙古 包头 014030）

--论著--

Minilap在腹腔镜下胆囊切除术中的临床应用研究

李瑞斌1，李艳茹2，吴攀1，万智恒1，辛红1

（1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010；2.包头市疾病控制中心，内蒙古 包头 014030）

目的 探讨Minilap在腹腔镜下胆囊切除术中应用的可行性。方法随机选取胆囊结石、胆囊息肉患者80例，按照随机自愿的原则分为4组（单孔腹腔镜组，Minilap辅助下单孔腹腔镜组，三孔腹腔镜组，Minilap辅助下三孔腹腔镜组）手术治疗。分别观察记录1、2组及3、4组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛程度、术后切口满意度并分别进行对比分析。以探讨施行Minilap辅助下腹腔镜下胆囊切除术的可行性。结果80例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，术后无胆漏等并发症；单孔组与Minilap辅助单孔组相比，二者在手术时间、术中出血量方面差异有统计学意义（P＜0.05），二者在术后住院时间、疼痛评分、瘢痕满意度评分、使用镇痛药物方面差异均无统计学意义；三孔组与Minilap辅助三孔组相比，二者在疼痛评分、瘢痕满意度评分、使用镇痛药物方面差异有统计学意义（P＜0.05），二者在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面差异均无统计学意义；术后随访10～18个月，患者术后恢复良好，Minilap穿刺点无明显疤痕，患者对切口满意度高，美容效果好。结论Minilap辅助下单孔腹腔镜胆囊切除术安全可行、术后美容效果好，降低了手术难度，Minilap辅助三孔腹腔镜胆囊切除术降低了术后疼痛程度、提高了患者对术后瘢痕的满意度，Minilap在腹腔镜胆囊切除术中应用可行性高，优势明显，值得临床应用。

Minilap；胆囊切除；微创化治疗

胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉是普外科常见疾病，在内蒙地区，由于受到饮食习惯等相关因素的影响，此类疾病尤为高发，一旦发生，若没有给予及时治疗或不当治疗，则可能导致诸多并发症的发生[1]。胆道疾病的外科治疗在本地区的开展较为普遍，在此基础上，本课题组将Minilap抓钳应用于腹腔镜胆囊切除术中，现已完成Minilap辅助三孔胆囊切除术及Minilap辅助单孔腹腔镜胆囊切除术各20例。术后患者恢复良好，无并发症，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将80例患者分成4组，分别为单孔腹腔镜组（单孔组）20例，其中男5例，女15例，年龄26～65岁，Minilap辅助下单孔腹腔镜组20例，其中男2例，女18例，年龄25～70岁，三孔腹腔镜组（三孔组）20例，其中男4例，女16例，年龄24～67岁，Minilap辅助下三孔组20例，其中男4例，女16例，年龄26～72岁，以上4组患者均无手术禁忌证，采取自愿原则选择四种术式，并在手术知情同意书上签字，并通过伦理委员会审核。

1.2 操作装置及器械 STORZ腹腔镜设备（德国），全套单孔腹腔镜器械，全套三孔腹腔镜器械，Minilap抓钳（直径2.3 mm,美国Stryker公司生产），可吸收生物夹。

1.3 手术方法

1.3.1 单孔组 采用静脉全身麻醉，麻醉满意后，患者体位改为头高脚低、向左侧倾斜15°，脐部上缘纵行切开1 cm后穿刺进气腹针建立人工气腹，气腹建立完成后置入三通道套管，将腹腔镜、单孔抓钳及单孔分离钳经三通套套管进入腹腔内。显露并解剖胆囊三角，确定胆囊管并游离后，近端上2枚可吸收夹远端上钛夹后用剪刀离断，确定胆囊动脉，上可吸收夹后用电钩予以切断，用电钩仔细将胆囊从肝下缘胆囊床分离，切下胆囊标本经脐孔处取出，仔细缝合脐部切口结束手术。

1.3.2 Minilap单孔组 麻醉方式、患者摆放体位、术者及扶镜手站位、切口选择及建立气腹方式均与单孔组相同，脐部置入二通道套管，在腔镜视野直视下，于右肋弓下缘置入Minlap抓钳，用Minilap抓钳牵拉并协助显露胆囊，显露并解剖胆囊三角，确定胆囊管并游离后，近端上2枚可吸收夹远端上钛夹后用剪刀离断，确定胆囊动脉，上可吸收夹后用电钩予以切断，用电钩仔细将胆囊从肝下缘胆囊床分离，切下胆囊标本经脐孔处取出，仔细缝合脐部切口，Minilap穿刺处予以压迫止血,无需缝合，结束手术。

1.3.3 三孔组 麻醉方式、患者摆放体位、切口选择及建立气腹方式同单孔组，术者及扶镜手站于患者左侧，扶镜手位于术者左侧，腔镜直视下分别于右肋弓下缘及剑突下两处打孔，显露并解剖胆囊三角，确定胆囊管并游离后，近端上2枚可吸收夹远端上钛夹后用剪刀离断，确定胆囊动脉，上可吸收夹后用电钩予以切断，用电钩仔细将胆囊从肝下缘胆囊床分离，切下胆囊标本经脐孔处取出，仔细缝合脐部、剑突下及右肋下切口后结束手术。

1.3.4 Minilap辅助下三孔组 麻醉方式、患者摆放体位、术者及扶镜手站位、切口选择及建立气腹方式同三孔组，腔镜直视下剑突下打孔，右侧肋弓下置入Minilap抓钳，显露并解剖胆囊三角，确定胆囊管并游离后，近端上2枚可吸收夹远端上钛夹后用剪刀离断，确定胆囊动脉，上可吸收夹后用电钩予以切断，用电钩仔细将胆囊从肝下缘胆囊床分离，切下胆囊标本经脐孔处取出，仔细缝合脐部及剑突下切口，Minilap穿刺处予以压迫止血,无需缝合，结束手术。

1.4 术后随访方法 术后随访10～18个月，通过电话、门诊复诊采用调查问卷的方式对术后腹壁瘢痕满意度进行随访统计，调查问卷采用皮肤腹壁满意度评分[2]见表1。

表1 皮肤腹壁满意度评分Table1 The skin of abdominal wall satisfaction scores

1.5 观察指标 观察并记录四种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛程度、术后腹壁瘢痕满意度，术后疼痛程度采用VAS疼痛评分法。见图1。分别对单孔组与Minilap组、三孔组及Minilap辅助三孔组进行对比分析。

图1 VAS疼痛评分表Figure1 The VAS pain score

1.6 统计学方法 用SPSS21.0对数据进行处理分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单孔组与Minilap单孔组围手术期相关指标比较 两组患者手术均获成功，两组手术时间相比，Minilap组手术时间明显短于单孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量相比，Minilap组术中出血量小于单孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间相比差异无统计学意义；两组疼痛评分差异无统计学意义；两组瘢痕满意度评分差异无统计学意义。见表2。

2.2 三孔组与Minilap辅助三孔组围手术期相关指标比较 两组患者手术均获成功，两组手术时间相比，两组之间差异无统计学意义；两组术中出血量相比，两组间差异无统计学意义；两组术后住院时间相比差异无统计学意义；两组疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05）；两组瘢痕满意度评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 单孔组与Minilap单孔组围术后应用镇痛药物情况比较 通过单孔组与Minilap组患者镇痛药物使用率情况统计分析，单孔组为20.0%，Minilap组为15.0%，两组之间相比，差异无统计学意义(χ2=0.173,P=0.677)。见表4。

2.4 三孔组与Minilap三孔组围术后应用镇痛药物情况比较 通过三孔组与Minilap三孔组患者镇痛药物使用率情况统计分析，三孔组为40.0%，Minilap三孔组为10.0%，两组之间相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 两组围手术期相关指标比较（±s）Table2 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

表2 两组围手术期相关指标比较（±s）Table2 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

指标手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）疼痛评分（分）满意度评分（分）单孔组（n=20）29.90±1.55 8.05±0.83 3.50±0.51 2.25±0.97 4.10±0.91P值0.000 0.000 0.145 0.273 0.300 Minilap单孔组（n=20）19.10±1.74 4.90±0.64 3.25±0.55 1.90±1.02 3.80±0.89t值20.684 13.480 1.486 1.113 1.050

表3 两组围手术期相关指标比较（±s）Table3 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

表3 两组围手术期相关指标比较（±s）Table3 The comparison of perioperative indexes in two groups（±s）

P值0.407 0.623 0.786 0.001 0.025指标手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）疼痛评分（分）满意度评分（分）三孔组（n=20）15.25±1.21 4.85±0.67 3.30±0.66 3.30±1.45 3.25±0.72 Minilap三孔组（n=20）14.95±1.05 4.95±0.60 3.35±0.49 1.80±1.06 3.75±0.64t值0.838 -0.495 -0.273 3.732 -2.330

表4 两组患者术后应用镇痛药物情况比较（n）Table4 The comparison of postoperative analgesics in two groups(n)

表5 两组患者术后应用镇痛药物情况比较（n）Table5 The comparison of postoperative analgesics in two groups(n)

3 讨论

经过一百多年的发展，胆囊结石、胆囊息肉的外科治疗方法也随着科学技术的进步与创新得到了飞速发展。近年来，随着微创外科的兴起，传统开腹胆囊切除术因手术切口大、术中出血较多、创伤大、手术时间长、术后切口感染几率大、术后肠粘连等相关因素，越来越多普外科医生将其作为备选手术方案。而腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后恢复时间快、并发症低等优点[3]，近年来逐渐取代开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术的首选术式[4]。在传统四孔腹腔镜胆囊切除术的基础上，为了追求更加微创的效果，近年来又逐步开展了三孔手术[5]、2孔法[6]、单孔法[7]、经自然腔道胆囊切除术[8-10]。

本次研究，单孔组与Minilap辅助单孔组术后住院时间比较，差异不明显，对手术时间及术中出血量进行统计分析后显示，差异有统计学意义（P＜0.05），原因在于单孔组操作难度大，由于术中腹腔镜镜头和器械均经脐部进入腹腔，无法避免的使镜头与器械之间相互遮挡和碰撞，从而导致手术时间及出血量增加，影响手术的进度[11-12]。而Minilap抓钳具有硬度高、开口大、抓持胆囊力度强的特点，能使胆囊充分暴露，缩短手术时间、进而减少术中出血量，弥补了单孔腹腔镜的上述缺点，降低了单孔腹腔镜的手术难度。三孔组与Minilap辅助三孔组术手术时间、术中出血量、术后住院天数进行对比分析，差异无统计学意义，原因在于Minilap抓钳经右肋下刺入，代替了传统抓钳的作用，其手术操作方法及术中术野暴露并无差异。

术后疼痛评分及使用镇痛药物方面，单孔组与Minilap辅助单孔组统计数据差异无统计学意义，三孔组与Minilap辅助三孔组二者间差异有统计学意义（P＜0.05），原因在于Minilap抓钳无需穿刺器可直接刺入腹腔，避免术中损伤表皮神经及腹壁神经[13]。因此，Minilap所造成的疼痛几乎忽略不计，辅助单孔组手术时没有增加术后疼痛，辅助三孔手术时减轻了右肋下打孔造成的术后疼痛。

术后腹壁瘢痕满意度方面，单孔组与Minilap辅助单孔组之间差异无统计学意义，原因在于Minilap抓钳属超细器械（直径为2.3 mm）,符合单孔腹腔镜技术专家共识[14]：即允许采用除脐孔或脐缘以外直径3 mm以下戳口作为辅助操作点[15-16]。三孔组与Minilap辅助三孔组二者间差异有统计学意义，原因在于Minilap辅助下三孔腹腔镜胆囊切除术术后右肋下刺入点无明显瘢痕，减少了三孔腹腔镜胆囊切除术术后带来的手术瘢痕。因此，Minilap无论在单孔还是三孔腹腔镜胆囊切除术中均满足了患者对腹腔镜手术美容的需求。

综上所述，Minilap辅助下单孔腹腔镜胆囊切除术缩短了手术时间、减少了术中出血量，降低了手术难度，Minilap辅助下三孔腹腔胆囊切除术减轻了术后患者疼痛程度、满足了患者对腹腔镜手术美容的需求，更易于被广大医生及患者接受，具有广泛的推广价值。

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Clinical application of Minilap in laparoscopic cholecystectomy

Li Rui-bin1,Li Yan-ru2,Wu Pan1,Wan Zhi-heng1,Xin Hong1
(1.The FirstAffiliated Hospital of Baotou Medical College,Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou, Neimenggu,014010,China;2.Baotou Center for Disease Control,Baotou,Neimenggu,014030,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility of the application of Minilap in laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe clinical data of 80 patients with gallstones or gallbladder polyps undergoing laparoscopic cholecystectomy between January and December of 2015 were random selected.Divided into four groups surgical treatment(Single-port laparoscopic group,Minilap assisted single-port laparoscopic group,Three-hole laparoscopic group,Minilap assisted three-port laparoscopic group），according to the principle of random.The operation time,blood loss,postoperative hospital stay,postoperative pain degree,and postoperative incision satisfaction were compared between 1 and 2 groups,between 3 and 4 groups respectively.In order to explore the feasibility of Minilap assisted laparoscopic cholecystectomy.Results80 cases Laparoscopic surgery were successfully conducted,no conversion to open operation,no complications such as bile leakage after operation；compared with Single-hole group and Minilap assisted single-hole group,there were significant differences in operation time and blood loss between the two groups(P＜0.05),there were no significant differences in the length of hospital stay,pain score,scar satisfaction score,and the use of analgesic drugs between the two groups；compared with three-hole group and Minilap assisted three-hole group,there were statistically significant differences in pain scores,scar satisfaction scores,and the use of analgesic drugs between the two groups(P＜0.05),there were no significant differences in operation time,blood loss and postoperative hospital stay between the two groups；Follow up for 10-18 months,patients recovered well after surgery,there was no obvious scar in Minilap puncture pointd,the high incision satisfaction and promotes the effect of cosmetology.ConclusionMinilap assisted single-port laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible,good cosmetic effect,reduce the difficulty of surgery；reduce postoperative pain,improve the patient satisfaction of postoperative scar resection of Minilap assisted three-port laparoscopic cholecystectomy,the application of Minilap in laparoscopic cholecystectomy is feasible and has obvious advantages,which is worthy of clinical application.

Minilap;Cholecystectomy;Minimally invasive treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.001

包头市社会发展科技支撑项目（2015S2004-5-20）

万智恒，E-mail:15849472388@163.com