基层医院急性肺栓塞6例诊治体会

战馨，付旭明，李世钢

（鞍山市第三医院ICU，鞍山市第三医院骨科,辽宁 鞍山 114031）

基层医院急性肺栓塞6例诊治体会

战馨，付旭明，李世钢

（鞍山市第三医院ICU，鞍山市第三医院骨科,辽宁 鞍山 114031）

目的 总结经验教训，提高预防及治疗水平。方法选取6例急性肺栓塞患者，其中包括手术患者4例，合并先天性心脏病1例，合并糖尿病者2例，有卧床病史者4例，外伤者3例，应用溶栓、抗凝、机械通气、心肺复苏等对症支持治疗。结果其中死亡3例，治愈2例，好转出院1例。结论溶栓治疗能够迅速溶解血栓和改善肺组织灌注，减少病死率和肺栓塞复发率，从而改善患者预后。急性肺血栓栓塞，重在预防，对于有原发或继发危险因素的患者在没有其它禁忌及可能出现严重并发症的条件下应采取相应措施防止肺栓塞的发生。

急性肺栓塞；溶栓；抗凝；预防

急性肺栓塞是临床觉的内科急症之一，由于临床症状不典型，致诊断困难，临床存在较高的漏诊率。本研究6例急性肺栓塞患者，愈后转归颇为不同，现为总结经验教训，提高预防及治疗水平，将临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 6例患者中有男3例，女3例，年龄55～69岁，平均61.7岁，手术患者4例，合并先天性心脏病1例，合并糖尿病者2例，有卧床病史者4例，外伤者3例。见表1。

1.2 临床表现 患者表现为意识障碍、言语异常的1例，胸痛、胸闷呼吸困难，口唇发绀4例，咳嗽、心前区不适2例，6例患者心率均超过120次/分，血压下降、休克4例。

1.3 辅助检查 （1）6例均有血氧饱和度下降大于30%，动脉血气分析PaO2为54～65 mmHg，PaCO2为19～32 mmHg。（2）其中3例测D－二聚体：分别为＞10 mg、1.8 mg、5.2 mg（正常值0～0.55 mg/L)。3例因故未能检测。（3）白细胞：5例高于正常，（10.6×109～22.3×109），1例未做。（4）心电图：窦性心动过速6例，心律失常室早2例，房早1例，具有典型SIIQIIITIII改变5例，ST－T改变的3例。（5）心脏彩超：先天性心脏病，房缺（左向右分流）1例。

1.4 治疗过程及结果 6例患者均诊断及时，其中行rt-PA溶栓者4例并于行常规抗凝治疗，其中1例因合并下肢动脉闭塞坏疽、糖尿病、高血压、冠心病、心衰肾衰等多种合并症，家属放弃治疗死亡；2例骨科术后患者溶栓后出现术区创口局部大量出血，经压迫止血及时输血治疗后治愈出院；1例溶栓及低分子肝素、华法林抗疑后出现股静脉血肿后改服利伐沙班维持，病情好转出院。2例未行溶栓治疗患者均因起病急骤病情迅速恶化，进尔出现呼吸心跳骤停没有溶栓机会而死亡。有3例患者于急性期需呼吸机辅助通气，上机时间在1～2 d。

2 讨论

2.1 关于诊断 肺栓塞患者由于原发病不同，可能分散在骨科、外科、妇科、心内科及呼吸科等多个科室，很多科室的专科医生对肺栓塞认识不足，有时难以发现，加之肺栓塞的发病临床症状有时很不典型，有时甚至仅以晕厥、腹痛等症状首发［1］，出现“肺梗死三联征”（即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足30%，晕厥可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状，其主要原因是大块血栓阻塞50%以上肺血管，使心排量明显减少，引起脑供血不足。本组病例中第一例患者发病时就只出现言语异常、意识障碍、晕厥，因此加强临床科室医生救治肺栓塞意识，第一时间完成有针对性的辅助检查，快速诊断，为进一步溶栓或抗凝治疗赢得时间尤为重要。

表1 6例急性肺栓塞患者临床资料

2.2 溶栓 本组病例中6例肺栓塞患者均有起病急、发展迅速的特点，发病后很快出现呼吸功能严重下降、呼吸衰竭，血流动力学不隐定，在基层医院往往来不及或不允许行CTA等确诊检查，因此根据心电图、D－二聚体，结合病史、临床表现等高度怀疑肺栓塞、有溶栓指征患者应尽早采取溶栓治疗。研究表明：溶栓治疗能够迅速溶解血栓和改善肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管的供血及减少病死率和肺栓塞复发率，从而改善患者预后［2］。溶栓治疗可迅速缓解或纠正异常的血流动力学和氧动力学状态，降低死亡率［3］。在本组病例中可以看到经积极有效的溶栓治疗4例中有3例治愈或好转出院，溶栓过程中及溶栓后患者低氧状态迅速得到改善，血氧饱和度在1小时中从60%恢复到90%以上，有效的减少了机械通气时间改善患者愈后并提高患者的生存质量。而在血流动力学变化，因时间及禁忌证等原因未经溶栓治疗者均死亡。对于溶栓的禁忌证，《呼吸内科诊疗常规》中提出绝对禁忌证2条：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证11条，相对禁忌证中提到近期（10天内）外科大手术，不能用压迫止血部位的血管穿刺，对于致命性大块血栓栓塞症，绝对禁忌证也可视为相对禁忌进行溶栓治疗［4］。本组患者中有4例为术后患者，其中2例进行了溶栓治疗2例均为骨科粗隆间骨折术后患者，该手术对局部骨质、肌肉等损伤较大，溶栓后局部术区创面出血较多一度出现血色素下降，造成贫血，经局部压迫止血及输血治疗均得到纠正，疗效良好。

2.3 关于抗凝 抗凝治疗适用于绝大多数急性肺栓塞患者，是肺栓塞的基础几天治疗方法，并用于溶栓后的续贯治疗，可以显著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的复发率。有临床观察表明，小剂量的溶栓治疗并结合抗凝治疗更能迅速的恢复患者已梗阻肺循环的血流灌注，减轻右心室后负荷，对改善和保存患者右心功能有显著意义，从而有效降低患者的死亡率，并达到预防栓塞再发的目的［5］。陆卫华等［6-8］发现，溶栓治疗后联合抗凝者有效率达90%，而单纯使用抗凝者有效率仅达到67.3%，坚持用华法林抗凝6个月者在长达1年的随访中发现再发肺栓塞患者较少。本组中4例溶栓患者中除1例因其他并发症死亡外均采用低分子肝素皮下注射5～7天与华法林重叠4天后续贯口服华法林的抗凝方案，其中2例治愈，随访1年无再发肺栓塞，1例因服用华法林期间出现下肢血肿，凝血时间延长，停用华法林改服新型抗凝药物利伐沙班，患者较为耐受，坚持服用利伐沙班半年，随访未出现再次肺栓塞。

2.4 经验教训 急性肺血栓栓塞，重在预防，一旦发生病死率高达25%～30%，主要针对危险因素进行预防，对于有原发或继发危险因素的患者在没有其它禁忌及可能出现严重并发症的条件下应采取相应措施防止肺栓塞的发生。包括：（1）术后患者尽早下地活动，卧床患者对下肢经常按摩，变换体位，肢体抬高，使用抗血栓弹力袜等，防止血栓形成。（2）保持大便通畅，防止用力排便。（3）围手术期高危患者给予小剂量抗凝药，如低分子肝素，防止深静脉血栓。（4）下肢活动要逐渐加快，避免实然蹲起，防止血栓脱落。（5）提高认识，重视肺栓塞的预防。

［1］王吉耀.内科学[M］.2版.北京：人民卫生出版社2013，66.

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［3］杨媛华.肺血栓栓塞症溶栓治疗的常见并发症及处理［J］.中国实用内科杂志,2013,33（5）:363-365.

［4］北京协和医院.呼吸内科诊疗常规［M］.2版.北京：人民卫生出版社2013,336.

［5］赵黎明.小剂量溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血管栓塞效果观察［J］.中国医药科学，2013，10（3）:41-42.

［6］陆卫华,唐忠志,马教.溶栓加抗疑疗法与单纯抗凝疗法对次大面积肺栓塞的疗效及远期预后的影响［J］.临床军医杂志, 2008,36（3）：341-342.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.019