1例晚期难免流产患者跌倒的根本原因分析

黄莉莎

（四川大学华西第二医院急诊科，四川 成都 610041）

1例晚期难免流产患者跌倒的根本原因分析

黄莉莎

（四川大学华西第二医院急诊科，四川 成都 610041）

难免流产；跌倒；根因分析

难免流产为流产的一种，由先兆流产发展而来，此时流产已经不可避免，表现为阴道出血量增多，阵发性腹部疼痛加重，其中晚期难免流产可伴胚胎组织或胎囊堵于宫口。如果难免流产患者未能得到及时救治和处理，可能会因失血过多导致低血压，此时患者若突然站立，易发生跌倒，后果较为严重。根因分析法（Root Cause Analysisi，RCA)是一种结构化的问题处理方法[1]，用以逐步找出问题的根本原因，制定措施，解决问题。RCA目前已广泛用于护理管理中，它实现了人人参与管理，实现了从根本原因解决问题，进而避免类似不良事件的发生。本科2015年12月发生1例晚期难免流产患者跌倒，跌倒伤情分级为2级的不良事件，为此专门成立RCA小组进行根因分析，现报道如下。

1 临床病例

患者女，38岁，于2015年12月2日来本院急诊科就诊，来时精神可，面色欠红润，生命体征平稳，诉阴道流血，但未能说明阴道流血量，否认妊娠，否认停经史。在候诊过程中，家属诉其阴道流血量增多，面色差，分诊护士在协助患者进诊断室的过程中，患者突然跌倒，至眉弓约3 cm的裂伤。

2 RCA实施过程

2.1 调查事件，问题确认（What） 事件发生后，立即报告护士长，次日由护士长组织当班人员成立RCA小组，当天分诊护士为主要陈述者，对该不良事件进行回顾，确定需要解决的问题：如何预防妇产科出血性疾病患者跌倒事件的发生。

2.2 近端原因分析（Why） 该事件发生的时间流程表：患者于分诊台挂号→候诊→家属诉患者阴道流血量增多，护士协助其进入诊断室，患者站立，裤子现血染（约7 cm×5 cm），突然发生跌倒，致眉弓处3 cm撕裂伤，联系外科会诊缝合→严密监测生命体征，遵医嘱予止血，抗休克治疗；医生查体，发现有胎盘组织堵于患者宫口，诊断为晚期难免流产→医护护送至手术室进行手术。

2.3 根本原因确定（How） 见图1。

2.4 实施对策（Action）：

2.4.1 护士方面 （1）加强专业知识培，提高识别妇产科急危重症的能力。（2)制作针对妇产科出血性疾病的SOP，并将SOP制作卡片贴于预检分诊台，规范操作流程[2]。（3）组织低年资护士（1～3年）进行妇产科出血性疾病的情景模拟[3]，提高理论和操作能力，加深印象。（4）当班分诊护士做一次关于妇产科出血性疾病病人处理的小讲课，在加强自身学习的同时，也对全科护士做一次专业知识培训。（5）加强全科护士对跌倒评估表的学习，对跌倒此类不良事件予以重视。

2.4.2 医生方面 （1）加强对医生的专业知识培训，提高对急危重症意识和处理能力。（2）加强对急诊妇产科的建设，壮大医护力量，使妇产科的诊治和抢救能够顺利进行。

2.4.3 患者方面 由于文化水平有限，患者不能够清楚说明病情，分诊护士和医生应当加强询问，语言通俗易懂，解决沟通障碍。

图1 根本原因分析鱼骨图

2.4.4 信息方面 （1）加强医护沟通，对危重病人应当安排优先就诊。（2）建立双分诊窗口（儿科类，妇产科类），减少妇产科等待和挂号时间。

2.4.5 机制方面 加强低年资与高年资护士的搭配，以老带新，提高妇产科分诊准确率。

2.4.6 环境方面 （1）本院急诊人流量大，应加强及优化人员安排，合理配置，对预检分诊予以重视。（2）分诊台工作量大，患者生命体征的录入消耗精力较大，联系信息科优化信息系统，减少不必要的工作量，将人力用在准确分诊上。（3）分诊台光线差，加大了分诊护士准确观察患者面色的难度，联系设备科，及时外加灯管，优化分诊台光线。

[1]余叶嫦,李共甜,宁炳雯.根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用[J].医学理论与实践，2015,28（4）：558-559.

[2]林建琼.SOP在神经外科重症监护室低年资护士培训中的应用[J].中国医学装备,2014,11:143-144.

[3]甘白水，李燕云，徐梅芬,等.情景模拟演练在急诊护士应急能力培训中的应用效果[J].中国当代医药，2015,22（15）：180-181.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.022