宫腔镜下清宫术联合甲氨蝶呤灌注及栓塞治疗胎盘植入的疗效观察

罗玉辉，任黔川，魏 宇

宫腔镜下清宫术联合甲氨蝶呤灌注及栓塞治疗胎盘植入的疗效观察

罗玉辉1，任黔川2，魏 宇3

(1.泸州市中医医院妇产科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院妇产科，四川 泸州 646000；3.泸州市中医医院血管外科，四川 泸州 646000)

目的 研究宫腔镜下清宫术联合子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)灌注及栓塞治疗胎盘植入的疗效。方法 选取泸州市中医医院妇产科2014年1月至2016年10月30日30例胎盘植入患者，通过5F子宫动脉导管对双侧子宫动脉实施选择性插管，MTX缓慢灌注后用明胶海绵颗粒栓塞患者双侧子宫动脉，术后1～2周对胎盘无法自行排出的患者实施宫腔镜下清宫术。结果 所有患者均顺利进行子宫动脉MTX灌注和栓塞术，19例大出血患者中12例术后出血立即停止，而7例术后1.0～4.5h出血逐渐停止，13例患者胎盘在1周内经阴道自行排出，17例胎盘未自行排出患者在术后1～2周于宫腔镜下进行清宫术，均一次性清除植入的胎盘组织；术后2～6周血β-人绒毛膜促性腺激素恢复到正常水平。所有患者均未见子宫穿孔、异位栓塞、宫腔内感染和粘连等术后并发症。结论 宫腔镜下行清宫术联合子宫动脉MTX灌注及栓塞对治疗胎盘植入的临床疗效较为理想，安全、可靠，值得临床上应用和推广。

宫腔镜；清宫术；子宫动脉栓塞；胎盘植入

胎盘植入是一种产科较为严重的并发症，随着流产、剖宫产情况的增多，胎盘植入的发生率呈现逐年增高的趋势[1]。有临床研究报道胎盘植入容易引起产妇大量出血、子宫穿孔及并发感染，给产妇生命带来严重威胁[2]。临床上针对保守治疗无效的患者较多通过切除子宫以降低死亡率[3]，然而这给年轻或欲保留生育能力的患者带来极大的生理和心理痛苦。近几年来，随着医疗技术水平的不断提高，临床上经子宫动脉灌注栓塞的方法逐渐应用在胎盘植入的治疗[4]。因此，现就泸州市中医医院妇产科30例胎盘植入患者进行探讨，观察宫腔镜下清宫术联合子宫动脉甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)灌注及栓塞治疗胎盘植入的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取泸州市中医医院妇产科2014年1月至2016年10月30例胎盘植入患者。患者年龄为21～46岁，平均(28±2.53)岁；18例经产妇，12例初产妇；14例足月阴道分娩，12例足月剖宫产，4例中期妊娠引产；4例患者伴有弥散性血管内凝血。

1.2治疗方法

1.2.1子宫动脉MTX灌注及栓塞术

对所有患者实施子宫动脉MTX灌注及栓塞。患者术前行静脉滴注缩宫素、常规输血输液及抗休克治疗，以保持生命体征稳定；通过Seldinger技术顺利穿刺右侧股动脉后，插入5F导管鞘，在超滑导丝作用下，5F子宫动脉导管(Roberts uterine calheter，RUC)对双侧子宫动脉和髂内动脉实施选择性插管并造影，观察造影情况。MTX分别缓慢灌注患者双侧子宫动脉，17例患者双侧子宫动脉均灌注55mg，13例按照其造影情况灌注优势供血测子宫动脉65mg，另一侧灌注45mg，通过明胶海绵颗粒(直径700～2 000μm)对患者双侧子宫动脉进行栓塞，根据患者情况适当用明胶海绵条对患者双侧子宫动脉主干进行栓塞，进行复查造影结果显示栓塞顺利后即可出管。

1.2.2宫腔镜下清宫术

根据超声情况，1～2周内胎盘未自行排出者应在宫腔镜下实施清宫术。嘱患者取膀胱截石位，3mg·kg-1·min-1异丙酚静脉麻醉，在宫腔镜诊断、定位的作用下，判断患者胎盘位置，直视情况下行钳刮清宫，直至宫腔镜检查结果显示胎盘清除干净，并且术后对刮出物进行病理检查。

所有患者术后进行B超检查及复查患者血β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)。针对穿刺侧腹股沟部位的患者，术后进行常规加压包扎，并指导患者进行右侧肢体制动，嘱患者维持平卧状态，术后3h，进行常规利凡诺羊进行膜腔注射引产；同时，引产完成后均对患者进行常规预防性感染治疗，并且在术后5d采用复方丹参针及低分子右旋糖酐进行静脉滴注，用于改善患者子宫侧支循环。

2结果

2.1数字减影血管造影结果

子宫动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)结果显示患者子宫动脉出现增粗、盘曲程度不一，末梢毛细血管网较多，子宫体积变大为产后未复原的情形。胎盘植入部位主要表现在：染色灶紊乱(见图1A)、局限性血管变多，小范围可见对比剂“血管湖”状聚集或向外溢出(见图1B)。栓塞子宫动脉后造影结果显示未见增粗紊乱的子宫血管，见图2。

A

B

注：双侧子宫动脉变粗，植入的胎盘组织供血动脉支数较多，实质期停留。

图1 胎盘植入部位表现

Fig.1 Features of placenta accreta site

注：栓塞明胶海绵颗粒后，未见双侧子宫动脉闭塞。

图2 栓塞子宫动脉后造影

Fig.2 Radiography of uterine artery embolization

2.2治疗情况

所有患者均顺利进行子宫动脉MTX灌注和栓塞术，手术时间为(34.41～57.03)min，平均(44.32±12.87)min，住院天数为8～24天，平均(13.31±3.09)天。19例大出血患者中12例术后出血立即停止，而7例术后1.0～4.5h出血逐渐停止。13例患者胎盘在1周内经阴道自行排出，17例患者在术后1～2周于宫腔镜下进行清宫术治疗，术中出血量为18～75mL，平均(36.87±5.09)mL，均一次性清除植入的胎盘组织，刮出组织病理切片均能看到退变的胎盘绒毛。术后2～6周血β-hCG恢复到正常水平。

2.3术后并发症出现情况

本研究30例患者术后体温为(37.8±38.9)℃，均有所上升，1.5～7天恢复正常水平；术后3～8天恶露增加，絮状和胶状物显现。25例患者下腹部出现疼痛，对症治疗后情况改善。3例患者穿刺部位红肿，所有患者均未见子宫穿孔、异位栓塞、宫腔内感染和粘连等术后并发症。

3讨论

3.1胎盘植入的发病机制

有临床研究报道胎盘植入的发病机制与子宫内膜创伤性损伤、高龄产妇、子宫内膜先天性发育不全、胎盘附着部位改变等情形有密切的联系[5-6]。胎盘欲得到血供，会自底蜕膜发育不良的部位植入子宫肌层，有时可至浆膜层[7-8]。因胎盘组织侵袭肌层，剥离或清宫下会在一定程度上引起产妇子宫穿孔或大出血的情况出现，严重危及产妇生命安全，必要时需行子宫切除[9]，然而子宫切除，这是产妇最不愿意面对或承受的，尤其对于年轻患者；此外，子宫切除还会造成患者盆底功能出现障碍和卵巢功能早衰等并发症的出现。

3.2清宫术联合子宫动脉MTX灌注及栓塞的治疗特点

子宫动脉为胎盘的主要供养动脉，植入性胎盘的血供亦来源于此。MTX灌注患者子宫动脉，会直接引起浓度较高的化学药物进入靶血管，会对患者细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成造成一定阻碍，导致滋养细胞出现死亡。栓塞子宫动脉可使子宫动脉压和血流量显著下降，使得阴道大出血的情形有效得到控制。采用MTX灌注和栓塞能够引起胎盘组织出现缺氧缺血而坏死，以致胎盘组织与子宫肌层有效分离，部分产妇胎盘能够自行排出。有研究报道指出，MTX肌内注射和灌注栓塞进行比较，胎盘组织充分清除的平均时间显著增多[10]。本研究中13例患者胎盘在1周内通过阴道自行排出。虽灌注MTX及栓塞后妊娠物能够缺氧缺血致死，但是在胎盘自然脱落时间较长的情况下，如果其植入的胎盘停留时间较多，则容易引起产妇出现凝血机制受阻、弥散性血管内凝血及宫腔感染等并发症。其次，因栓塞子宫动脉后，会引起子宫动脉缺氧缺血，子宫壁出现水肿等情况，同时胎盘植入部位的子宫壁相对较薄，此时宫腔镜由于是在直视作用下进行，故有着显著的优势。本研究对1～2周内胎盘未自行排出的患者实施宫腔镜下清宫术，未见产妇出现宫腔并发感染和粘连、子宫穿孔等情况。

3.3本研究的临床体会

本研究对本院30例胎盘植入患者进行探讨，总结宫腔镜下行清宫术联合子宫动脉MTX灌注及栓塞治疗胎盘植入的优势主要有以下几点：①宫腔镜下行清宫术，能够有效定位、有效清宫、对子宫内膜创伤性损伤较弱、以防子宫穿孔、住院天数较短；②通过子宫动脉灌注MTX，能够改善药物浓度，提高滋养细胞死亡率[11]；③双侧子宫动脉进行栓塞，能够使胎盘血供来源受限，既可以及时改善阴道大出血的情形，又能够引起蜕膜组织坏死，以致胎盘组织植入后与其子宫壁的距离拉长。虽然宫腔镜下行清宫术联合子宫动脉MTX灌注及栓塞对治疗胎盘植入有着以上显著的优势，但为了得到更为理想的治疗效果，应注意以下几个要素：①胎盘植入程度。如果是穿透性胎盘植入，清宫时会引起子宫穿孔，故针对超声检测不清晰时可以进行MRI检查，由于MRI成像面积较超声大，无需受胎盘部位影响，故其对子宫后壁的胎盘植入显示较超声更为理想。②凝血机制。因输血量过多会引起凝血功能严重受限，且易出现频繁出血的情况，影响治疗效果，情况严重时患者会因而致死。③治疗时机。发现或怀疑有胎盘植入时应及时就诊，早发现早就诊其临床疗效更显著。④明胶海绵颗粒大小，若颗粒过大会引起侧支循环构建，导致胎盘不完整坏死，影响治疗效果。

综上所述，宫腔镜下行清宫术联合子宫动脉MTX灌注及栓塞对治疗胎盘植入的临床疗效较为理想，能够充分维持子宫的完整性，并且有效改善大出血的情形，手术并发症的发生率较低，能够缩短住院天数，安全性高、可靠性强，值得临床上应用和推广。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Curative effect of curettage under hysteroscope combined with methotrexate infusion and embolization in treatment of placenta accreta

LUO Yu-hui1, REN Qian-chuan2, WEI Yu3

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,LuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,SichuanLuzhou646000,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,SichuanLuzhou646000,China;3.DepartmentofVascularSurgery;LuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,SichuanLuzhou646000,China)

Objective To study the curative effect of curettage under hysteroscope combined with methotrexate (MTX) infusion and embolization via uterine artery in treatment of placenta accreta. Methods Totally 30 cases with placenta accreta were selected during January 2014 to October 30th in 2016 in department of obstetrics and gynecology in Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine. Bilateral uterine arteries selective catheterization through 5 F catheters were performed in all patients, which were followed by slow infusion of MTX and subsequent bilateral uterine artery embolization with gelatin sponge particles. Hysteroscopy curettage was undergone in patients who could not spontaneously discharge the placenta within 1 to 2 weeks after surgery. Results MTX infusion and embolization via uterine artery was obtained in all patients successfully. In 19 cases presenting massive hemorrhage, bleeding in 12 cases was stopped immediately after surgery, and bleeding in 7 cases was stopped gradually in 1.0 to 4.5 hours. The placentas were spontaneously discharged through vagina in 13 cases within 1 week, while 17 cases who didn’t discharge the placentas spontaneously had to receive hysteroscopic curettage in 1-2 weeks after surgery. The placenta accreta tissues in all of the 30 cases were completely eliminated by single procedure. The blood β-human chorionic gonadotropin level dropped to normal range in 2-6 weeks after surgery. Uterine perforation, ectopic embolism, intrauterine infection and adhesions as well as other postoperative complications were not observed in all patients. Conclusion The curative effect of curettage under hysteroscope combined with methotrexate (MTX) infusion and embolization via uterine artery in treatment of placenta accreta is effective, safe and reliable. So it deserves to be promoted and applied in clinical work.

hysteroscopy; uterine curettage; uterine artery embolization; placenta accreta

2016-12-20

罗玉辉(1968-)，女，副主任医师，主要从事妇科、产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.036

R713

A

1673-5293(2017)04-0469-03