双镜微创与开腹手术治疗肝外胆管结石60例分析

岑汉均，师 阳，李 智，张建峰，周旭坤（.石河子大学医学院 新疆 石河子 800；.新疆生产建设兵团医院普外科 新疆 乌鲁木齐 80000；.新疆医科大学 新疆 乌鲁木齐 80000）

双镜微创与开腹手术治疗肝外胆管结石60例分析

岑汉均1，师 阳2，李 智1，张建峰3，周旭坤2
（1.石河子大学医学院 新疆 石河子 832002；2.新疆生产建设兵团医院普外科 新疆 乌鲁木齐 830000；3.新疆医科大学 新疆 乌鲁木齐 830000）

目的 探讨双镜微创（腹腔镜联合胆道镜）治疗肝外胆管结石的临床应用价值.方法回顾性分析我院收治肝外胆管结石患者的病例资料，双镜微创（腹腔镜联合胆道镜）治疗30例，开腹手术治疗30例，比较两组患者的手术成功率、手术时间、术中出血量、术后胃肠道恢复通气时间、术后住院天数.结果 双镜微创手术时间、术中出血量、术后胃肠道恢复通气时间、术后住院天数均优于开腹手术，P＜0.05，具有统计学差异.两组手术成功率比较，P＞0.05，无统计学差异.结论 双镜微创手术治疗肝外胆管结石具有手术时间短，出血量少，术后胃肠道恢复通气快，术后住院时间短的优点，值得临床推广应用.

腹腔镜；胆道镜；肝外胆管结石；胆囊结石

微创手术是当代外科的发展趋势和手术理念.现有报道治疗肝外胆管结石的“双镜”微创手术有以下2种方式，腹腔镜联合胆道镜方式、腹腔镜联合十二指肠内镜方式[1-3].本院自2011年1月起，对胆囊结石合并肝外胆管结石的患者开展“双镜”微创手术（腹腔镜联合胆道镜手术），腹腔镜下行胆囊切除LC治疗胆囊结石疾患，术中联合胆道镜经胆总管探查（LCBDE）取石治疗肝外胆管结石.现通过回顾性分析新疆生产建设兵团总院已收治的肝外胆管结石患者的病例资料，总结腹腔镜联合胆道镜手术效果，旨在探讨其临床应用价值，为日后的临床应用及推广提供理论基础和研究依据.

1 研究资料及方法

1.1 研究对象

观察组30例为2011年1月至2015年12月行腹腔镜联合胆道镜治疗的肝外胆管结石患者，男性15例，女性15例，年龄26-73.对照组30例为开腹手术治疗的肝外胆管结石患者，男性16例，女性14例，年龄25-80（表1）.60例肝外胆管结石病例诊断结果如下：胆囊管结石合并胆囊结石15例，胆总管结石合并胆囊结石21例，胆总管结石合并胆囊结石伴慢性胆囊炎5例，胆囊管结石合并胆囊结石伴慢性胆囊炎10例.胆囊管及胆总管结石合并胆囊结石9例（表2）.

表1 60例肝外胆管结石患者一般情况

表2 60例肝外胆管结石确诊结果情况

1.2 研究病例的纳入标准及排除标准

本研究对照组病例纳入标准：①超声或CT或MRI胆道水成像明确诊断为继发或原发胆管结石、胆囊结石；②患者一般情况好，无合并心、脑、肺、肾等严重疾患，无急性胆囊炎发作及化脓性胆管炎症状；③无麻醉禁忌和手术禁忌，可耐受手术；④向患者明确交代病情，明确行手术方式及风险、患者自主选择并签署知情同意书.排除标准：①手术禁忌症：肝硬化，门静脉高压及凝血功能障碍患者；心肺功能差，不能耐受麻醉.②慢性胆囊炎急性发作、急性胆囊炎.

观察组病例纳入标准：同对照组病例纳入标准①、②、③、④；另外⑤无胆囊炎急性发作症状及化脓性胆管炎症状；⑥无合并急性胰腺炎；⑦腹腔无粘连，或粘连不严重，不影响术中对胆囊的解剖；排除标准：①超声或CT或MRI胆道水成像提示肝内胆管结石；②急性化脓性胆管炎患者；③胆道恶性肿瘤；④胆囊三角粘连严重解剖困难者；⑤Mirrizzi综合征，肝硬化，门静脉高压及凝血功能障碍患者；⑦心肺功能差，不能耐受全麻及气腹者.

1.3 手术准备及过程

1.3.1 术前准备 患者入院后，完善检查.术前4 h禁食水，术前半小时给予预防性静点抗生素.

1.3.2 治疗方法 观察组行腹腔镜联合胆道镜手术，采用美国史赛克Stryker腹腔镜系统、日本奥林巴斯OLYMPUS电子胆道镜进行手术治疗.主刀者具备主任医师职称及多年微创手术经验.全麻插管生效后，常规术区消毒、铺无菌巾，常规建立气腹，常规四孔法，置入30°腹腔镜及腹腔镜手术器械进行操作.患者取头高足低体位，术中根据手术操作需要适当调整患者体位.腔镜下首先观察胆囊形态及胆囊三角情况.对胆囊管进行解剖，电凝钩仔细分离胆囊管处组织，显露胆囊管、胆囊动脉.可吸收夹夹闭胆囊动脉及胆囊管.剪断胆囊管，沿胆囊床解剖胆囊，将胆囊从肝脏剥离.根据术中剥离面出血情况，用电凝棒对肝脏剥离创面进行止血.然后，在胆总管上段的前壁处取一长约1.0-2.0cm的纵行切口.腔镜下，助手协助纤细电子胆道镜从胆总管纵行切口处进入胆道行胆道探查，探查发现结石，行篮取石或水冲取石、钬激光碎石后取石等多种取石方法.取石完毕后，常规探查胆道，无结石发现，置入T管引流，缝合胆总管前臂，结束手术.对照组行传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术.两组患者术后给予常规抗生素抗炎、静脉补液、营养支持等对症治疗.

1.4 观察指标

观察两组患者的手术成功率、手术时间、术中出血量、术后恢复通气时间、术后住院天数.

2 统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布，方差齐，做t检验；如方差不齐，做t′检验.计数资料以百分比表示，采用卡方检验，检验水准a＝0.05.

3 结果

观察组30例腹腔镜联合胆道镜手术均成功，无中转开腹，手术成功率100%，对照组手术成功率100%.两组手术成功率比较，卡方检验X2＝0.03，P＞0.05，差异无统计学意义（表3）.

观察组手术时间短于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；观察组术中出血量少于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；观察组术后住院天数少于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义.观察组胃肠道恢复通气时间短于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义（表4）.

表3 两组患者手术成功率比较

表4 两组患者观察指标比较情况

4 讨论

在亚洲尤以中国、韩国、日本等国，肝外胆管结石疾病多见，其发病机制尚未完全明确，学者认为可能与胆管解剖异常、狭窄、感染等因素有关[1].手术仍是肝外胆管结石的有效治疗手段.传统开腹手术，采取切开胆道、探查、取出肝外胆管结石，留置T管引流，如合并胆囊结石同期行胆囊切除，疗效确切，临床应用时间长，缺点是创伤大，术后腹部疤痕等问题.现代外科的发展，腔镜微创手术已成为当代外科发展的趋势和手术理念.腹腔镜下胆囊切除（LC）的广泛开展，已逐步代替传统开腹胆囊切除术.与传统开腹手术相比，腹腔镜手术最大的特点是免除开腹对机体的创伤及打击，具有创伤少，美观等优点，受患者喜爱.

现报道的胆囊结石合并肝外胆管结石的微创术式大致分为2种，腹腔镜联合十二指肠内镜术式、腹腔镜联合胆道镜术式[1-3]，两种术式都需要借助腹腔镜行LC治疗胆囊结石，其不同在于肝外胆管结石的治疗方式，前者（腹腔镜联合十二指肠内镜术式）运用十二指肠内镜取石，内镜下取石需行十二指肠括约肌切开术（EST），对乳头肌造成损伤，影响括约肌的正常功能，长期会导致胆道逆袭感染的机会增加[4]，后者（腹腔镜联合胆道镜术式）运用胆道镜经胆囊管或胆总管探查取石，避免了经括约肌切开取石的损伤，不影响括约肌功能.

本研究观察组30例患者运用腹腔镜联合胆道镜术式治疗，手术顺利，无中转开腹，手术成功率100%，与对照组30例传统开腹手术成功率比较，无统计学差异.对于手术成功率，我们认为在一定情况下施行腔镜手术，其成功率会与开腹手术的无差异.个别学者报导了腹腔镜手术施行失败的例子，导致术中需中转开腹继续手术.对此，我们总结了腔镜失败常见的原因及建议：一方面，个别病例因腹腔内腹膜或脏器粘连严重，严重的粘连阻碍了腔镜的观察视野，难以进行手术操作，术中需中转开腹.腹腔粘连形成的原因有多种的，目前常见的原因之一是患者既往的手术.研究表明，既往腹腔镜手术或开腹手术都可导致腹腔粘连的形成；其中尤以开腹手术发生重度粘连的发生率比腔镜手术高，腔镜手术轻度粘连发生率高于开腹手术，均具有统计学差异[5]；另外，腹腔粘连程度的诊断研究报告中显示，术前的腹部超声检查与术中腔镜探查的结果无统计学差异.因此我们建议肝外胆管结石患者术前完善腹部超声检查，判断腹腔粘连程度，减少腔镜手术过程因粘连导致中转开腹手术的情况发生，提高腔镜手术的成功率[5].另一方面，肝外胆管结石患者如果合并急性胆囊炎施行腔镜手术，手术时机的把握对该类患者的腔镜手术的成功率也有影响.研究表明，患者如有急性结石性胆囊炎，腔镜手术时机选择在症状出现48 h内，其中转开腹率低于手术时机选择在48 h后的患者.王晓军[6-8]等学者认为，如手术时间选择较晚，晚于出现症状48 h，随着时间的推移，病情的演变，胆囊壁炎性水肿继续加重，胆囊三角区组织充血水肿会越发加重及局部粘连等情况加重，导致术区解剖边界不清、粘连分离困难，不利于腔镜下操作，提高了中转开腹手术的风险.因此，我们建议，对于肝外胆管结石患者如合并急性胆囊炎应把其握好腔镜手术的时机.本研究病例为择期手术病例，未纳入合并急性胆囊炎的病例，因此未能对手术时机的把握做深入的探讨，有待日后研究.此外还有，国内报导了开展80岁以上超高龄胆总管结石患者腹腔镜联合胆道镜手术治疗的成功病例，叶志东[9]等学者认为随着腔镜技术和手术经验的提高，肝外胆管结石患者高龄及身体状况差等条件能一定程度上放宽进行腔镜联合胆道镜治疗，我们对此表示认同，技术的成熟，未来腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的适应征会与开腹手术相当.

本研究观察组出血量少于对照组，有统计学差异，体现了腹腔镜手术创伤少的特点.我们认为开腹手术需对腹部行切口，创伤显然比腔镜大，且手术操作不及腔镜下操作精细，术中解剖分离组织时损伤动、静脉血管的机率较腔镜高，术中止血常采用缝线结扎，止血速度不及腔镜下血管夹止血迅速，是导致出血量增多及手术时间的延长因素之一.此外，肝外胆管结石患者的开腹手术时间较腔镜手术时间长.我们认为手术时间的长短，不仅与术者手术经验有关，还与手术方式的选择有关.腔镜手术时间短，首先其免除了开腹和关腹的手术时间，其次操作空间大，操作较开腹手术灵活，易于解剖，损伤血管几率较开腹低，减少了术中止血耗时的情况发生，如术中发生出血情况，腔镜下行血管夹止血较开腹手术缝线结扎迅速，有效，提高了手术效率，从而缩短了手术时间及麻醉时间.最后，从腹腔镜联合胆道镜手术治疗效果上观察，腔镜手术术后胃肠道功能恢复时间短，术后住院时间短于开腹手术组，体现了近年来现代外科提出的快速康复理念[10].观察组术后住院天数为（7.9±1.5）d，与国内学者钟先荣[11]报道的住院时间总天数（9.92±1.62）d大致相符，我们认为这基于腔镜手术对机体打击小，肠道干扰小，所以术后胃肠道功能恢复快，术后住院时间短.综上述，腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石，具有手术时间短，出血量少，术后胃肠道恢复通气时间短，术后住院时间短的优点，值得临床推广应用.

[1]吕迎春.健康体检人群中胆石症发病率及其相关因素分析[J].临床合理用药杂志，2014，7（11）：103-105.

[2]杨树鼎，方东临，朱政峰.代谢综合征与胆囊结石症状发生的相关性分析[J].临床外科杂志，2014，11（6）：417-420.

[3]秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：88-90.

[4]尚修万.腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2014，23（8）：1144-1146.

[5]葛鹏.开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究[D].广州：暨南大学，2007.

[6]王晓军，王志力，郑立，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹手术的影响因素分析[J].疑难病杂志，2013，12（9）：685-687.

[7]杨骥，黄强，林先盛，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素的Logistic回归分析[J].实用医学杂志，2014，30（18）：2943-2946.

[8]曾玉金，雷练昌，李庆华，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（10）：763-767.

[9]叶志东，黄迪，翁杰锋，等.80岁以上超高龄胆总管结石患者应用腹腔镜与胆道镜双镜联合手术疗效与术后随访[J].中国普通外志，2016，25（2）：298-301.

[10]孙晓东，孙大伟，王广义.微创技术在肝胆管结石诊治中应用进展[J].中国实用外科杂志，2016，36 （3）：337-340.

[11]钟先荣，修典荣，覃怀成，等.腹腔镜与内镜治疗肝外胆管结石（附87例报道）[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22（2）：238-240.

Analyzing of 60 Cases of Extrahepatic Bile Duct Calculi Patients Treated by Laparoscopy Combined with Choledochoscopy or Open Operation

CEN Hanjun1,SHI Yang2,LI Zhi1,ZHANG Jianfeng3,ZHOU Xukun2.
（1.Medical college of Shihezi University,Shihezi 832002,Xinjiang,China; 2.Department of General surgery,Hospital of XinjiangProduction and Construction Corps,Urumqi 830000,Xinjiang,China; 3.XinjiangMedical University,Urumqi 830000,Xinjiang,China）

ObjectiveThe value clinical application of the operation methods of laparoscopy combined with choledochoscopy which was used to treat the extrahepatic bile duct calculi patients was examined.Methods:By retrospectiving the case of extrahepatic bile duct calculi patients who has been treated in the hospital of Xinjiang Production and Construction Corps.,30 patients were treated by laparoscopy combined with choledochoscopy that was regarded as the observation group,and 30 patients were treated byopen operation that was regarded as the control group.The two groups′data,e.g.,surgical success rate,operation time,intraoperative blood loss, postoperative gastrointestinal recovery ventilation time,postoperative hospitalization days,are compared.Results:The surgical success rate was no significant in both of the groups（P＞0.05）. The data,e.g.,operation time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal recovery ventilation time,postoperative hospitalization days in the observation group were better than control group′s（P＜0.05）.Conclusion:Totreat the patients who were diagnosed as extrahepatic bile duct calculi,laparoscopy combined with choledochoscopy have more advantages such as shorter operation time,lower intraoperative blood loss,shorter postoperative gastrointestinal recovery ventilation time and shorter postoperative hospitalization time for clinical application and promotion.

laparoscope;choledochoscope;extrahepatic bile duct stones;gallbladder stone

R771

A

2016-06-15

岑汉均（1989—），男，汉族，广东省佛山人，在读硕士研究生，研究方向：腹腔镜微创外科学.

周旭坤（1963—），男，汉族，广东省东莞市人，主任医师，教授，硕士生导师，兵团学科技术带头人，主要从事腹腔镜微创外科工作及研究，E-mail：zhouxukundoctor@sina.com.

兵团科学技术局2013科技攻关计划课题（2013BA025）

1001-4217（2017）02-0041-06