经右侧腋下小切口室间隔缺损并肺动脉导管未闭手术效果观察

刘富磊 李凯 魏文学 闫东 张雷 杨安邦

郑州市第一人民医院心胸外科 郑州 450004

经右侧腋下小切口室间隔缺损并肺动脉导管未闭手术效果观察

刘富磊 李凯*魏文学 闫东 张雷 杨安邦

郑州市第一人民医院心胸外科 郑州 450004

目的 探讨右腋下小切口手术治疗室间隔缺损(VSD)合并动脉导管未闭(PDA)的效果。方法 选取46例肺动脉轻中度分流的先天性VSD并PDA患儿，均在体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)下施行手术。根据手术方式不同分为2组。观察组(32例)采用右腋下小切口，对照组(14例)行胸正中切口。分析比较2组的手术效果。结果 观察组CBP时间、术后呼吸机辅助时间、住院时间、胸瓶引流量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患儿并发症发生率及病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 采用右腋下小切口治疗VSD并PDA，具有安全、有效、微创、美观及术后恢复快等优势，适用于VSD合并轻中度分流PDA的患儿。

右腋下小切口；室间隔缺损；肺动脉导管未闭

室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)并动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)是临床常见的先天性心脏病，发病率约占先心的6%[1]。因双重左向右分流，婴幼儿早期就易并发肺部感染、心力衰竭等。近年来，我院对单纯VSD合并轻中度分流的PDA患儿，选用右侧腋下小切口手术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013-01—2016-01间在我科接受手术治疗的46例肺动脉轻中度分流的先天性VSD并PDA患儿。术前均经体检、心脏X线、心电图、超声心动图等检查明确诊断。均符合手术适应证。排除标准：(1)合并较大PDA，直径>0.8 cm。(2)年龄<3个月或>14岁。(3)合并其他复杂心血管系统畸形及瓣膜疾病。(4)重度肺动脉高压、心功能不全及其他脏器功能障碍。家属均签署知情同意书并经院伦理委员会批准。根据手术方式不同分为2组。观察组(32例)：男18例、 女14例；年龄4个月～3岁，平均1.1岁。体质量3.2～14.5 kg，平均8.3 kg。心胸比率0. 48～0.69，平均0.57。VSD干下型14例，膜周型16例，嵴内型2例。直径0.45～1.4 cm,平均0.95cm。PDA均为管型，直径0.15～0.8 cm,平均0.6 cm。肺部感染迁延不愈6例，合并肺不张2例，轻中度肺动脉高压11例。对照组(14例)：男8例、 女6例；年龄3.5个月～3岁，平均0.96岁。体质量3.15～15.2 kg，平均8.9 kg。心胸比率0.49～0.72，平均0.58。VSD干下型6例，膜周型7例，嵴内型1例。直径0.4～1.5 cm,平均0.97 cm。PDA均为管型，直径0.18～0.82 cm,平均0.58 cm。肺部感染迁延不愈3例，合并肺不张1例，轻中度肺动脉高压6例。2组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组均在气管插管全麻及体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)下施术。

1.2.1 手术方法 (1)对照组：患儿仰卧位，取胸骨正中切口，纵行切开心包。建立CPB和心肌保护。游离结扎PDA，然后自右心耳至下腔静脉上方，距房间沟1～2 cm切开右心房。拉开切口，牵开三尖瓣及隔侧瓣，暴露VSD。小缺损可用1～3针带垫片间断褥式缝合关闭。缺损较大者应用涤纶片修补。用带小垫片4-0双头针无创伤缝线沿缺损边缘间断褥式缝合。收紧缝线，将补片结扎固定，缝合心房切口。心脏畸形矫治完毕, 左心排气,开放循环, 鼻温37℃ 、肛温35℃ 时脱离心肺机, 放置引流管,逐层关闭胸壁切口。(2)观察组：取左侧75°卧位，右上肢屈肘悬吊于手术台支架上。从右侧腋后线与第三肋间交点至腋前线与第六肋间交点作一弧形小切口。自第四肋间进胸, 撑开器垂直撑开切口。用湿纱布将右肺轻推向右后侧, 充分显露心包及隔神经。沿隔神经前缘平行切开心包,上、下分别至主动脉、下腔静脉心包返折处。 将升主动脉返折的心包悬吊在胸壁,显露手术野。主动脉根部行双重荷包线, 肝素化后行主动脉插管,上下腔静脉采用直角金属头直接插管, 建立体外循环。含高钾温血心肌停搏液顺行灌注诱导心脏停跳后, 微流量持续灌注。游离结扎PDA, 经右心房切口行室间隔缺损修补，余操作同前。

1.2.2 术后处理 呼吸机支持呼吸，充分镇静，适当止痛，加强呼吸道管理。血压、心率稳定前静脉应用血管活性药物，待稳定后口服强心剂。应用利尿剂使患儿保持轻度脱水状态，并注意维持水电解质代谢平衡及适量补充胶体液。胃肠功能恢复后尽早开始肠内营养，根据情况逐渐增加奶量(食量)，直至恢复至日常水平。

1.3 观察指标 观察2组CPB时间、术后呼吸机辅助时间、住院时间、胸瓶引流量、并发症(肺不张或肺部感染)及病死率。

2 结果

观察组CBP时间、术后呼吸机辅助时间、住院时间、术后胸瓶引流量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症发生率与病死率差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 2组围手术期比较

注：ΔP>0.05，*P<0.05与对照组比较。

3 讨论

右腋下小切口治疗先天性心脏病，因微创、美观、术后恢复快、患儿胸廓畸形发生率低等优点已被更多患儿家属接受。何发明[2]等对1 539例小儿室间隔缺损行右腋下小切口心内直视手术，术后24 h内仅有2例死亡。1例因鱼精蛋白过敏，另1例术中损伤左冠状动脉, 未被及时发现，因重度低循环血量而死亡。发生切口感染、肺不张等一般并发症29例，经积极处理后均痊愈出院。随访仅5例出现小型残余漏, 其他患儿良好。文献报道[3-4]，该术式应用房间隔缺损及并发PDA、二尖瓣关闭不全、肺动脉狭窄及中度以上肺动脉高压患者，亦有同样效果。

右腋下小切口适用于合并轻中度分流，直径小于0.7 cm的患儿。此类患儿肺部感染、心衰等并发症机率小，可待1～2岁脏器发育基本完善后手术，以降低手术难度和风险[5]。分流较大的患儿易反复肺部感染，诱发心衰，导致患儿喂养困难，生长发育落后，宜早期手术治疗，但手术风险及难度较大，不适合该术式。因为该术式术野相对较小且深、切口不易扩展、操作难度较大，故也不适于合并其他畸形的先心患儿。

因为VSD合并PDA患儿RASS系统激活，易发生心肌劳损；术中体外循环时儿茶酚胺分泌增多，使肺血管剧烈收缩，术后易发生低心输出量。故围手术期间应适当使用扩血管药物，以利于减轻肺动脉阻力和心脏负荷，避免发生低心排出量。VSD合并PDA患儿肺血管反应性较高，术后疼痛、缺氧等不良刺激导致肺循环阻力明显提高，易诱发心衰，故应给予持续镇静、肌松及适当止痛。患儿胃肠道功能恢复后，应尽早开始肠内营养，不仅可促进患儿康复，而且利于减少肠源性感染。

我科对肺动脉轻中度分流的先天性VSD并PDA患儿，分别采取右腋下小切口和胸正中切口实施手术。通过对治疗效果的分析比较，发现右腋下小切口手术的CBP时间、术后应用呼吸机辅助时间、住院时间及术后胸腔引流量均较胸正中切口显著减少，而且未显著增加术后并发症发生率及病死率。具有微创、美观、痛苦小和费用较低等优势，效果满意。需强调指出，右腋下小切口手术难度较胸正中切口大, 如果术中出现意外情况，处理较为困难,稍有不慎,可导致严重后果。故术前应明确诊断，严格掌握适应证。

[1] Hoffman JI,Kaplan S.The incidence of congenital heart disease[J].Jam Coll Cardiol,2002,39(12):1 890-1 900.

[2] 何发明,赵文增,王平凡,等.右腋下小切口心内直视手术治疗小儿室间隔缺损1 539例[J]. 中国微创外科杂志,2009,9(9):776-778

[3] 周亚军,许国安,方向明,等.右腋下小切口心脏不停跳修补先天性房、室间隔缺损[J]. 南昌大学学报(医学版),2011,51(10):46-49

[4] 汪建中,徐路平,王天策,等. 右腋下微创小切口治疗小儿先天性心脏病疗效观察[J]. 吉林大学学报(医学版),2004,30(5):778-779.

[5] 杨学勇,周更须,洪小杨,等. 婴幼儿室间隔缺损合并动脉导管未闭的诊治体会[J]. 中国医药导报,2011,8(21):152-154.

(收稿 2017-01-26)

R541.1

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1077-8991(2017)03-0015-02

*通讯作者：李凯，E-mail:972996191@qq.com