纳布啡联合罗哌卡因切口浸润多模式镇痛对颅脑外科手术患者全麻苏醒期躁动的影响

李晓悦 董铁立

郑州大学第二附属医院 1)手术部 2)麻醉科 郑州 450014

纳布啡联合罗哌卡因切口浸润多模式镇痛对颅脑外科手术患者全麻苏醒期躁动的影响

李晓悦1)董铁立2)*

郑州大学第二附属医院 1)手术部 2)麻醉科 郑州 450014

目的 探讨纳布啡联合罗哌卡因切口浸润的多模式镇痛对颅脑外科手术患者苏醒期躁动的影响。方法 选择ASA I或Ⅱ级择期行颅脑肿瘤切除术的全麻患者60例，采用随机双盲设计方法分成4组，每组15例。罗哌卡因组(R组)：手术切皮前10 min用0.5%罗哌卡因20 mL行切口浸润，手术结束前30 min静注生理盐水2 mL；纳布啡组(N组)：切皮前10 min用生理盐水20 mL 行切口浸润(1∶200 000肾上腺素)，手术结束前30 min静注纳布啡10 mg；罗哌卡因+纳布啡组(RN组)：手术切皮前10 min用0.5%罗哌卡因20 mL行切口浸润，手术结束前30 min静注纳布啡10 mg；对照组(C组)：切皮前10 min用生理盐水20 mL行切口浸润(1∶200 000肾上腺素)，手术结束前30 min静注生理盐水2 mL。记录用药前(T0)、手术结束时(T1)、拔管时(T2)、拔管后10 min(T3)患者MAP、HR和SpO2的变化。观察患者在PACU的RSS躁动评分、拔管后Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分和药物的不良反应。结果 与T0时刻比较，R组T2时刻MAP升高，C组T2、T3时刻和HR升高(P<0.05)；与C组比较，R组、N组、RN组T2和T3时刻MAP和HR降低(P<0.05)；与R组比较，N组、RN组T2时刻MAP和HR降低(P<0.05)。R、N、RN三组患者躁动发生率和评分低于C组(P<0.05)，而RN组又明显低于R组和N组(P<0.05)。与R组和C组相比，T0时刻N组和RN组的Ramsay镇静评分升高(P<0.05)，无镇静过度的发生。与C组比较，R、N、RN组拔管后疼痛VAS评分显著降低，且RN组低于R组和N组(P<0.05)。结论 纳布啡联合罗哌卡因切口浸润，镇痛效果肯定，可减少颅脑外科手术患者全麻苏醒期躁动的不良影响。

纳布啡；罗哌卡因；浸润麻醉；躁动；颅脑外科手术

神经外科手术后常由于镇痛不足发生苏醒期躁动，影响患者预后效果。2015-06—2016-09间，我们对收治的择期行颅脑肿瘤切除术的全麻患者分别实施不同镇痛方法，并对应用效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组择期行颅脑肿瘤切除术的全麻患者60例，其中，男42例、女18例，年龄18～65岁，体质量50～72 kg;ASA I或Ⅱ级，既往无心肺疾病，术前肝肾功能正常，无药物过敏史，无药物成瘾史，无内分泌疾病史。采用随机数字表法分为罗哌卡因组(R组)、纳布啡组(N组)、罗哌卡因+纳布啡组(RN组)和对照组(C组)。每组15例，本次观察已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。4组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测ECG、SpO2，经足背动脉穿刺置管测量平均动脉压(MAP)。麻醉前静脉注射地塞米松5 mg，常规在气管导管及导尿管表面均匀涂抹利多卡因乳膏。全麻诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管行机械通气，氧流量1.5 L/min，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：术中静脉输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，间断静脉注射顺阿曲库铵，缝合硬膜时静脉注射托烷司琼4 mg，缝皮时停止丙泊酚、瑞芬太尼输注。所有患者在术后送入PACU，自主呼吸恢复后，常规静脉注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松药残留作用，符合拔管指征者，拔除气管导管。罗哌卡因组(R组)：手术切皮前10 min用0.5%罗哌卡因20 mL行切口局部浸润，手术结束前30 min静注生理盐水2 mL；纳布啡组(N组)：切皮前10 min用生理盐水20 mL 行切口浸润(1∶200 000肾上腺素)，手术结束前30 min静注纳布啡10 mg；罗哌卡因+纳布啡组(RN组)：手术切皮前10 min用0.5%罗哌卡因20 mL行切口局部浸润麻醉，手术结束前30 min静注纳布啡10 mg；对照组(C组)：切皮前10 min用生理盐水20 mL行切口浸润(1∶200 000肾上腺素)，手术结束前30 min静注生理盐水2 mL。术后拔管指征： (1)患者自主呼吸恢复；(2)咳嗽吞咽反射存在；(3)潮气量>350 mL；(4)脱氧后SpO2>95%；(5)意识清醒，呼之能应。

1.3 观察指标 (1)记录用药前(T0)、手术结束时(T1)、拔管时(T2)、拔管后10 min(T3)时的MAP、HR、SpO2。(2)患者拔管后在PACU中躁动的发生率，RSS躁动评分(0级为安静，合作；l级为轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2级为无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级为剧烈挣扎及喊叫，试图拔除各种引流管，须外力压按四肢)。(3)Ramsay镇静评分(1分为不安静、烦躁；2分为安静、合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒。Ramsay镇静评分2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度)。(4) VAS镇痛评分(0分为完全无疼痛，镇痛效果优；1～3分为轻度疼痛，镇痛效果良好；4～6分为中度疼痛，镇痛效果一般；7分以上为重度疼痛；镇痛效果差；10分为难以耐受的疼痛，镇痛无效)。 (5)药物的不良反应：呼吸抑制(RR<10次/min或SpO2< 90%)、苏醒延迟、恶心呕吐、咽喉痛、头晕头痛、嗜睡及倦怠等。

2 结果

与T0时刻比较，R组T2时刻MAP升高，C组T2、T3时刻和HR升高(P<0.05)，与C组比较，R组N组RN组T2和T3时刻MAP和HR降低(P<0.05)，与R组比较，N组RN组T2时刻MAP和HR降低(P<0.05)，见表1。 R、N、RN三组患者躁动发生率和评分低于C组(P<0.05)，而RN组又明显低于R组和N组(P<0.05)，见表2。与R组和C组相比，T0时刻N组和RN组的Ramsay镇静评分升高(P<0.05)，无镇静过度的发生。与C组比较，R、N、RN组拔管后疼痛VAS评分显著降低，且RN组低于R组和N组(P<0.05)，见表3。 4组患者术后未发现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

表1 4组患者不同时点的血流动力学 ±s)

注：与T0时刻比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05；与R组比较，cP<0.05

表2 4组患者RSS躁动评分和躁动发生率[例(%)]

注：与C组比较，aP<0.05；与RN组比较，bP<0.05

表3 4组患者Ramsay评分及VAS评分

注：与C组比较，aP<0.05；与R组比较，bP<0.05；与RN组比较，cP<0.05

3 讨论

丙泊酚和瑞芬太尼可以降低脑代谢，降低脑血流和颅内压，具有脑保护作用，且起效快，持续输注无蓄积，停药后苏醒快，因此丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉在开颅术中应用越来越广泛。但是瑞芬太尼是超短效的镇痛药，镇痛效果快速消退会导致痛敏感，甚至加重患者苏醒期术后疼痛引起的躁动。临床上常在停用瑞芬太尼前予一定量的芬太尼或吗啡进行术后镇痛，但易出现呼吸抑制、苏醒延迟等不良反应，极小量的阿片受体拮抗剂可抑制这种疼痛过敏，纳布啡即是这种阿片受体激动拮抗剂。其可激动Κ受体，对μ受体具有部分激动作用，不产生典型的μ受体依赖，对δ受体几乎无活性，从而达到镇痛好，且呼吸抑制、胃肠道反应等不良反应少等效果[1]。纳布啡的镇痛效价与吗啡相当。纳布啡激动Κ受体具有镇静作用，但多不会产生过度镇静，同时其呼吸抑制作用小，且表现为封顶效应。本次观察中N组和RN组选择在手术结束前30 min静注纳布啡10 mg，使其能在瑞芬太尼镇痛作用消失前即发挥出较大效能，较好预防了由疼痛引起的苏醒期躁动，躁动发生率较C组明显降低，且患者安静、合作，未出现镇静过度和呼吸抑制，安全性较高。本次观察中N组和RN组患者的镇静评分普遍要高于C组，推测纳布啡降低术后躁动不仅是其镇痛作用，另一方面也可能与其镇静作用有关。这种镇静作用可以减轻患者对各种留置管尤其是导尿管刺激的不适感，消除可能导致躁动的相关因素，但没有出现过度镇静的情况。

罗哌卡因是一种新型的酰胺类局部麻醉药，是目前作用时间最长、心脏毒性较低的局部麻醉药。文献报告，术前用局麻药施行神经阻滞或切口浸润能减轻炎症反应，降低疼痛强度和减少术中和术后镇痛药的用量[2]。本次观察中，P组患者躁动发生的程度和发生率较C组显著降低，同时镇痛评分也较满意。P组患者苏醒时间明显缩短，与罗哌卡因切口浸润明显减少术中瑞芬太尼需要量相关。

多模式镇痛是利用不同镇痛药物各自的作用机制，联合不同镇痛方法各自的效应靶位，扬长避短，通过叠加和协同作用，使得每种镇痛药物剂量减少，药物不良反应降低，效应/不良反应比提高。多模式镇痛的主要方式是联合阿片类镇痛药、区域阻滞及非甾体类抗炎镇痛药[3]。本次观察中，我们选择纳布啡和罗哌卡因这两种不同机制的镇痛药物，分别作用于疼痛反射弧的不同位点，前者作用于阿片受体，后者阻断伤害性传入刺激到达中枢神经系统，从而防止中枢敏化；另外，局部麻醉药具有抗炎作用，可抑制初始阶段致敏，两者联合应用，镇痛作用可到达协调增效。同时躁动发生率明显低于R组和N组，预防苏醒期躁动效果优于单用一种药物，且药物的不良反应也未见明显增加。用于预防神经外科全麻苏醒期躁动效果肯定。

[1] 刘荣，罗振中. 纳布啡联合舒芬太尼用于老年全髋关节置换术后镇痛镇静效果研究[J]. 中国药业，2016，25(22)：41-43.

[2] 饶竹青，董世阳，王灿琴，等.罗哌卡因切口浸润对肝癌患者术后镇痛及快速康复的影响[J].临床麻醉学杂志，2016,32(12)：1 169-1 172.

[3] 张会东，于松杨，王晓东.多模式镇痛的临床研究现状[J].医学综述，2011, 17(7)：1072-1075.

(收稿 2017-03-01)

R614.2+1

B

1077-8991(2017)03-0033-03

*通讯作者：董铁立，郑州大学第二附属医院麻醉科 邮编:450014