中医人工周期疗法治疗多囊卵巢综合征不孕的研究概况

何天明++何国++新杨晓丹

【摘要】多囊卵巢综合征是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群，是育龄妇女常见的一种复杂的、机制尚未明确的内分泌及糖代谢异常所致的病理状态。中医人工周期疗法是根据中医对月经产生机制的认识，结合现代医学月经周期中卵巢功能变化的规律，立足卵泡发育过程中的周期性变化及子宫内膜消长的同步化进程，建立病、症、期、时的整体诊治思路。现将近年来运用人工周期疗法治疗多囊卵巢综合征不孕的相关研究做一综述，以期为今后临床诊治该病提供参考。

【关键词】多囊卵巢综合征；不孕症；中医人工周期疗法；研究进展

【中图分类号】R27114【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0043-04

Research Progress of Traditional Chinese Medicine Treatment of Polycystic Ovary Syndrome with Artificial Cycle Therapy

HE TianmingHE GuoxinYANG Xiaodan

The Second Clinical Medicial College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

Abstract：Polycystic ovary syndrome（PCOS） with persistent anovulation， endocrine hormone or insulin resistance in Kaohsiung is characterized by the syndrome， is an extremely complex mechanism is not yet clear of the endocrine and abnormal glucose metabolism caused by common pathologic condition of women of childbearing age. While the traditional Chinese medicine artificial cycle therapy is based on the understanding of Chinese medicine production the mechanism of menstruation， combined with the changes of ovarian function of modern medicine in the menstrual cycle regularity， the synchronization process， based on the periodic changes during follicular development and decline of the establishment of endometrial disease， disease， stage， the whole idea of diagnosis and treatment of. Now we will use artificial cycle therapy in the treatment of PCOS in recent years The pregnancy related research is summarized as follows， to provide guidance on the clinical diagnosis and treatment of the disease.

Keywords：Polycystic Ovary Syndrome；Sterility；Traditional Chinese Medicine Artificial Cycle Therapy ；Research Progress

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是一种糖代谢异常与生殖功能障碍并存的内分泌紊乱综合征，临床表现包括不同程度的月经异常、多毛、不孕、肥胖、痤疮、卵巢多囊样改变等一系列症状，是生育期妇女无排卵性不孕症最常见的原因[1]。PCOS性不孕以无排卵和卵泡发育障碍为特征，正常生理状态下卵泡的正常发育是在雄激素、雌激素、黄体生成素、卵泡刺激素等多种激素的调控下精密有序地进行，经历募集、生长、分化、成熟4个阶段，从始基卵泡发育至发育成熟排出[2]。多项研究显示[3]，PCOS不孕患者的异常表现主要体现在以下几个方面：①高雄激素使始基卵泡发育，早期可选择卵泡数量过多；②优势卵泡选择受阻，卵泡发育停滞；③无排卵；④卵巢增大，形态呈多囊样改变。

1中医对PCOS不孕的认识

《石室秘录·子嗣论》认为女子不孕有十病，分别为胞宫冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾水衰、督脉病、膀胱气化不利、气血虚。《妇科玉尺·求嗣》记载：“男子以精为主，女子以血为主……胚胎结而生育滋矣”。由此可见，不孕之病，肾虚为本。妇人不孕，血虚亦常，肝郁、痰湿、湿热、血淤等为不孕之标。

谢璐等[4]立足于圆运动理论将PCOS不孕病机概括为“中轴失运，木失調达，水失温养”从肝脾肾三脏功能失调去调节阴阳平衡，认为中轴失运、脾气不升导致了肥胖多痰湿类型；木失调运影响卵巢排卵，患者易情绪波动、多毛、长痤疮等；水失温养、命门火衰则造成月经稀发和不孕。尤昭玲[5]总结该病的特性为三多二难、四性、四高一低，认为其与“肾、肝、心”密切相关，认为肾虚为本、肝郁脾虚为基、痰淤为标、心为君主协调五脏，强调了肾心在该病中发挥的重要作用。治疗上肥瘦分型，力荐自然调理法。张晗等[6]则在遗传基因与母体子宫内环境等先天因素、女性出生后的代谢障碍及生活方式等后天因素的研究基础上，强调情志和体质因素在该病发生比率中的重要性。王秀霞[7]则把卵巢多囊归为中医学病理性产物“癥瘕积聚”范畴，其病变的关键在于冲任亏虚及肾虚肝旺。罗颂平[8]认为PCOS不孕的临床表现虽然多样，但不偏乎阴阳，尤其重在肾阴肾阳偏盛偏虚，临床施治应寻天癸所至之期，攻补兼施使肾阴肾阳平衡，其病因病机学文献分析结果显示：在209篇文献中，有6746%认为，多囊卵巢综合征不孕与肾虚血淤关系密切；有1053%认为是肾虚；其中有39篇（占1866%）认为与肝脏有关，有11篇（占526%）认为与脾脏有关[9]。有学者[10]对980例PCOS患者进行的体质分布调查显示，前三的体质类型分别为阳虚体质占204%，痰湿体质占163%，淤血体质占139%。另有临床报告对132例PCOS患者调查发现，体质占比前三的分别是痰湿体质（280%）、气郁体质（189%）、阳虚体质（174%），可见PCOS的体质类型以痰湿体质、阳虚体质和气郁体质为主。

2PCOS不孕的中医人工周期疗法机制及其临床进展

21周期疗法治疗PCOS不孕理论基础研究周期疗法对妇女月经固有周期进行调整和重建，模仿妇女月经周期生理性变化，直接或间接调控肾-天癸-冲任-胞宫轴，并结合现代医学对卵巢分泌功能、子宫内膜等的周期性规律变化的认识，调节冲任，协调阴阳，以恢复排卵，达到调经种子的目的。肾-天癸-冲任-胞宫轴与现代医学中下丘脑-垂体-卵巢轴在调节女性生殖内分泌方面十分吻合，这为中医人工周期疗法治疗妇科疾病奠定理论基础。有学者[11]结合人工周期时限以及子宫内膜消长、卵泡发育的时空特性，自创“尤氏八法”、“尤氏调泡六法”，立足卵泡发育过程中的周期性变化及子宫内膜消长的同步化进程，捕捉生长卵泡、把握调泡时限结合多种方式综合分析诊治卵泡发育异常。其“辨卵调泡法”认为卵泡发育是一个动态过程，借助B超监测、基础体温综合分析，协调泡膜，或舍膜存泡，或舍泡存膜，或泡膜兼顾，或助泡促膜，或促移促型。蓝美萍[12]在月经四个不同的时期采用不同的中药汤剂治疗，并渗透进现代妇产科医学理论，提高受孕率。卵泡期气血亏虚，宜补肾养血为主，排卵前期，旨在补肾活血促卵排出，黄体期诸药合用，活血调经为主。夏桂成[13]深入月经周期以及调周法的应用，重视心（脑）-肾子宫生殖轴结合的观点，尤其强调心肾合治。并创新性开创中医学的生殖医学理论和治疗的优化方案，从最初的“月经周期的阴阳盛衰论”到“心-肾-子宫生殖轴的调节下，形成阴阳消长转化的月节律”和“分期分时调理月经周期”再到“阴阳消长转化运动中的升降形式”，从天地人三者间认识生命规律，创造性地将太极阴阳鱼图、八卦和五运六气、子午流注时辰钟和妇女生殖孕产特点结合起来。

22周期疗法治疗PCOS不孕的临床进展谈勇[14]创滋阴补阳中药序贯法，结合现代医学对女性生殖内分泌激素的调控理论，将7分期简化为经后期滋补肾阴、经前期填补肾阳。并将其序贯灵活运用于多囊卵巢综合征等生殖内分泌疾病，具有调经种子的作用。周婷婷等[15]将补肾活血疏肝法与“调周法”相结合。认为PCOS不孕的病理是经后期“阴长”运失常，肾阴、天癸不足，精卵不能发育成熟，阴虚不能达到“重阴”，以致“必阳”未能实现，阴虚日久及阳，导致肾阴阳失调而引起诸证。强调虚为本病之本，重视周期辨证论治，在经间排卵期重阴转阳，在给予补肾阳的同时加重活血通络，经前期阳长阴消，应以补阳药为主，兼顾活血疏肝。谈勇[14]重在周期重建，灵活运用滋阴补阳中药序贯疗法，月经后期使用滋阴方，相当于现代医学的排卵期，从月经开始干净到基础体温升高这一阶段，以滋肾阴为主，方选滋阴汤，具体药物为熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、紫河车、当归、白芍，心情抑郁肝气不舒者加广郁金、合欢皮等。在月经前期使用补阳方，相当于现代医学的黄体期，即从带下结束、基础体温上升呈高温项到月经来潮这一阶段，以夏桂成经验方补肾助孕汤加减而成，具体药物有巴戟天、淫羊藿、补骨脂、川续断、杜仲、紫石英等。伴精神抑郁、乳房胀痛等肝郁气滞症状，加柴胡、醋香附。马慧聪[16]结合周期疗法遣方用药时结合各个脏腑的生理特性，在超排卵阶段，为获得一定数量的优势卵子，应重用补肾滋阴之品，以助卵泡发育，体型偏胖者常用二至天癸方，体型偏瘦者，应补肾养血、舒肝健胃，临床辨证加皂角刺、白芍等。连方[17]临床具体分为瘦人、胖人指导辨证，临床提出的“八期理论”是在知晓正常月经阴阳消长转化规律的基础上，通过对肾中阴阳气血的调控，促其功能协调，调经而种子。其认为一个卵巢周期中，在卵泡期以阴长为主，子宫蓄积阴血，排卵期则阴长至极，重阴转阳，黄体期子宫阴充阳旺，冲任气血充盛，以备受孕。如未获妊娠，在经前重阳转阴，月经来潮，如此循环无端。故而经后3期体内阳长阴消，为整个周期奠定物质基础。在经后早期以二至天癸方以阴却阳；在经前末期以二仙调经方加减补肾助阳，条畅肝气。刘昭玲[18]认为PCOS不孕治疗时应注意情志调和，疏泄得畅。在孕前治疗时，从肝心脾论治，以逍遥散为主方加减。卵泡生长期调泡应益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，同时滋补肾精，方选护卵汤：生地、熟地、沙参、山药、百合、莲肉、黄精等加减，滋肾阴而养肝血。

3中医周期疗法结合现代医学治疗PCOS不孕症临床进展

西医对PCOS不孕症主要治疗方法是通过药物、手术以及辅助生殖技术对疾病进行治疗。有研究显示[19]，西医治疗多从干扰内源性雌激素的负反馈，以刺激卵泡生长、促进排卵，常用药物有克罗米芬、枸橼酸氯米芬及尿促性素；同时常规使用达英-35以抑制雌激素、改善月经情况。甲福明片以减轻胰岛素抵抗作用，提高排卵率[20]。据研究[21]，目前西医的促排卵治疗一线药物氯米芬可以获得75%～80%的排卵率，但妊娠率只有40%左右，且因长期使用会导致氯米芬抵抗，女性卵巢功能早衰，故联合中药治疗已经成为该病疗效保证的主要手段。马春梅[22]使用桂枝茯苓丸结合西药治疗，以温阳补肾，固本培元为主，佐以散瘀通络，结果显示，桂枝茯苓汤加味联合西药治疗的观察组有效率明显高于单用西药的对照组，性激素水平降低、子宫内膜增厚程度、排卵率、妊娠率等均优于对照组。可见桂枝茯汤通过减轻PCOS患者的胰岛素抵抗，使患者性激素水平、排卵情况、妊娠情况均得到良好改善[23]。徐碧红等[24]观察周期疗法联合决雌醇环丙孕酮片（达英-35）治疗PCOS临床疗效及其对性激素和糖脂代谢的影响，西医组予达英-35，中西药组在此基础上加用人工周期疗法，其中药结合月经周期卵巢和子宫内膜发育程度时相以补肾为大法，结合活血疏肝健脾，结果显示，2组均能不同程度改善患者性激素水平，尤其中药可通过整体调节作用改善机体糖脂代谢紊乱状态，并可减少达英-35的不良反应，临床取的良好疗效。周阁等[25]在临床中观察调周法联合枸橼酸氯米芬治疗排卵障碍性不孕症的临床效果，于排卵期监测患者成熟卵泡数、优势卵泡直径、雌二醇（E2）、促黃体生成素（LH）以及FSH的水平变化，统计治疗期间及治疗1a的妊娠率，治疗后至随访半年内、一年内显示，观察组患者的妊娠率分别为467%、867%显著高于对照组的20%、533%。显示中医周期疗法结合西药联合治疗PCOS不孕有显著疗效，在保证高数量的排卵率的同时也能保证胚胎的质量，加快并提高受孕率。

4小结

中医人工周期疗法应用于PCOS不孕在西医发病机制、中医病机认识、中西医结合治疗、辨证论治等方面正逐步趋向完善，形成一套较为成熟的诊断与治疗体系。中西医并用，突出强调中药周期疗法的治疗特色，成为该病的治疗方向。笔者认为在该病治疗中，仍存在如下问题：①中医人工周期疗法治疗PCOS（排卵障碍）不孕的理论基础尚有待完善；②人工周期用药对该病最终结局的影响求证数据尚不足；③人工周期用药的中药服药剂型（目前主要为汤剂），可以根据临床具体情况做些灵活调整；④中医人工周期疗法在围手术期的运用尚未引起关注，如腹腔镜开窗取胚术、冷针穿刺放液术、超声下未成熟卵泡抽吸术等。

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（收稿日期：2017-03-25编辑：穆丽华）