成人正畸患者颞下颌关节紊乱病临床分析

吴媛媛

[摘要] 目的 探讨成人正畸治疗对TMD相关症状体征的影响，为成人患者个性化正畸治疗提供参考。方法 方便选择2010年8月—2012年8月在该院口腔科接受正畸治疗的成年患者132例，根据治疗过程中拔牙情况分成非拔牙组、拔除4颗前磨牙组和非对称性拔牙组。以Helkimo临床症状指数作为评价标准，评价治疗过程中、治疗后1年和治疗后2年患者TMD相关情况，并进行评分，评估他们之间的关系。 结果 非拔牙组、拔除4颗前磨牙组和非对称性拔牙组治疗中分别有8、7和9例患者发生TMD，治疗后1年和两年3组发生TMD患者数分别为4和2，3和2及4和3。3组手术后Helkimo临床症状指数分别为（2.8±2.9），（2.3±2.6）和（2.9±3.0），术后两年分别为（1.3±2.0），（1.2±1.9）和（1.3±2.1），手术后两年均较术后指数分值明显改善，但手术后和术后两年组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 成人正畸治疗与TMD发生没有明显关系，是否拔牙及拔牙方式不会影响TMD的发生，但正畸治疗的过程中有可能会出现TMD症状体征。

[关键词] 正畸治疗；颞下颌关节紊乱病；Helkimo指数

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0063-04

Clinical Analysis of Temporomandibular Joint Disorder in Adult Orthodontic Patients

WU Yuan-yuan

Department of Stomatology， Nanjing Mingji Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 210019 China

[Abstract] Objective To study the effect of adult orthodontic treatment on the TMD related symptoms and body signs and provide reference for the individual orthodontic treatment of adult patients. Methods 132 cases of adult patients receiving the orthodontic treatment in our hospital from August 2010 to August 2012 were conveniently selected and divided into non-extraction group， four premolars extraction group and nonsymmetrical extraction group according to the teeth extraction situations and the Helkimo clinical symptoms index was used as the evaluation standards， the TMD related situations in the treatment course， 1-year after treatment and 2-year after treatment were evaluated and the correlation between them was evaluated. Results TMD respectively occurred to 8， 7 and 9 cases in the three groups， and TMD respectively occurred to 4 and 2， 3 and 2 and 4 and 3 in 1-year and 3-year after treatment， and the Helkimo clinical symptoms indexes after operation were respectively（2.8±2.9），（2.3±2.6） and （2.9±3.0） and （1.3±2.0），（1.2±1.9） and （1.3±2.1） in 2 years after operation， which were obviously improved compared with the postoperative indexes， but there was no obvious difference after operation and in two years after operation the difference was no statistically sighificant（P>0.05）. Conclusion There was no obvious correlation between adult orthodontic treatment and TMD， whether tooth extraction and extraction way cant affect the occurrence of TMD， but in the orthodontic treatment course， TMD symptoms and body signs may occur.

[Key words] Orthodontic treatment； Temporomandibular joint disorder； Helkimo index

顳下颌关节紊乱病（TMD）的病理机制和临床表现比较复杂，关于TMD和正畸治疗之间的关系一直是研究的热点之一[1]。随着矫治技术和相关基础研究的发展及人们对生活治疗要求的提高，成年正畸患者逐年提高，但是成人正畸患者多存在一系列口腔问题，而且面临更复杂的生理、心里和社会差异，治疗时间通常持续两年左右，这些本身可能就是TMD的病因或诱因。因此成人正畸患者治疗过程中或治疗后出现的相关TMD症状体征应更加引起关注，该研究结合该院2010年8月—2012年8月来接受正畸治疗的成年患者，对其治疗过程中和治疗后随访期间Helkimo指数分析，探讨成人正畸治疗对TMD相关症状体征的影响，为成人患者个性化正畸治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院口腔科接受正畸治疗的成年患者，纳入标准：无颌面部外伤史，无正畸治疗史，无TMJ疾病史；无TMD症状体征；无先天性发育畸形；牙周基本健康、牙列完整的成年患者。入选的研究对象共132例，男性40例，女性92例，年龄分布18～35岁，中位年龄26岁。就诊原因主要有牙齿不整齐，颜面部不协调和外伤等。安氏Ⅰ类错（）84例（64%），安氏Ⅱ类错（）48例（36%）。根据治疗过程中拔牙情况分成3组，非拔牙组48例，拔除4颗前磨牙组32例，非对称性拔牙组52例。各组患者信息见表1、表2。

1.2 研究方法

正畸治疗方式主要有种植体支抗牵引、金属托槽、正畸正颌联合，具体见表2。以Helkimo临床症状指数作为评价标准，对治疗过程中，治疗完成后1年内，治疗完成后2年内所有可能出现疑似TMD患者进行评价，诊断是否存在TMD。所有患者治疗结束后，12个月随访时，24个月随访时以Helkimo临床症状指数作为评价标准进行评分，总分25分，1～4分为轻度，5～9分为中度，10～25分为重度，计算各组患者手术过程中，术后1年内，1年后TMD发生率，各组治疗和随访不同时间段Helkimo评分的差异。Helkimo临床症状指数由一位专职口腔科医师按照Helkimo方法对颞下颌关节有关的各项客观体征进行专科检查并汇总打分，主要包括下颌边缘运动、关节功能障碍情况、肌肉关节疼痛情况及下颌运动疼痛情况等方面[2]。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量测量结果资料使用（x±s）表示，两组之间差异的比较使用t检验，计数资料的两组之间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成正畸治疗，无中途退出患者。非拔牙组治疗时患者平均年龄（25.8±5.6）岁，拔牙组拔除4颗前磨牙为（26.8±5.2）岁，非对称性拔牙组为27.2±6.1）岁，非拔牙组治疗周期（15.0±4.6）月，拔牙组中，拔除4颗前磨牙者治疗周期为（23.2±6.5）月，非对称性拔牙组治疗周期为（25.2±9.0）月，拔牙组治疗周期明显长于非拔牙组。各组治疗过程中、治疗后发生TMD的情况见表3、表4，非拔牙组、拔除4颗前磨牙和非对称性拔牙组手术过程中发生TMD分别为8例（16.7%）、7例（21.9%）和9例（17.3%），手术后一年内发生TMD分别为4例（8.3%）、3例（9.3%）和4例（7.7%），术后两年发生TMD分别为2例（4.2%）、2例（6.2%）和3例（5.8%）。

在24例TMD患者中的患者中，其中15例 （62.5%）表现有关节弹响，5例（20.8%）表现有关节疼痛，4例（16.7%）表现有下颌运动异常（包括开口型异常、开口受限及绞锁），另外4例（16.7%）无临床体征。各组治疗周期结束时，结束后12个月和结束后24个月时，各组患者平均Helkimo评分见表5。治疗周期两年后Helkimo评分均值均较术后有明显改善，但手术后，术后1年和术后两年各组间Helkimo评分均值无明显差异。

3 讨论

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔临床最常见疾病之一，涉及咀嚼肌、颞下颌关节及其相关结构和社会心理。其病因及病理生理机制目前尚不清楚，近几十年来关于正畸治疗和TMD的之间关系一直是研究热点，直至今日仍然争论不断。

目前多数研究表明正畸治疗与TMD的发生无关，其不会引起TMD发生，也不会加重TMD。但是随着矫治技术和相关基础研究的发展及人们对生活治疗要求的提高，成年正畸患者逐年提高，成人正畸患者多存在一系列口腔问题，而且面临更复杂的生理、心里和社会差异，且正畸门诊中因矫治中或矫治后“关节不适”或被诊断为TMD而转诊的成人患者越来越常见，这些让成人正畸治疗和TMD的关系再次引起重视。

正畸治疗过程中由于治疗需要，往往需要进行拔牙治疗。关于正畸治疗患者是否拔牙及如何拔牙，存在广泛争论，其中关于治疗中拔牙与TMD的关系是其重点之一。Kremenak等[3]研究65例安氏Ⅰ，Ⅱ类患者，按拔牙情况分为4组，其中拔除4颗前磨牙组25名，拔出2颗上磨牙14例，非拔牙组26例。分析治疗前，治疗后1年内和治疗后2年内Helkimo评分情况，发现治疗前后，组间没有明显差异，提示拔牙与否与TMD无明显关系。Beattie等[4]通过长期随访研究研究安氏Ⅱ类患者中拔牙与TMD关系，虽然样本量较小，但其最后的观点于前者一致。该研究结果相似，非拔牙组和其它两个拔牙组间，Helkimo评分治疗前后无明显差异。该研究中，虽然治疗过程中非拔牙组、4颗前磨牙拔除組和非对称性拔牙组分别出现8、7、9例患者出现TMD症状体征，但是治疗两年后其TMD发生下降为2、2和3例，其整体TMD发病率已经和健康人群接近，没有证据显示拔牙及拔牙的方式影响TMD的发生率。

该研究中发现，在治疗过程中TMD发生率明显较治疗后增多，但正畸治疗结束2年后其发生率逐步下降。Dibbers等[5]在对109例正畸患者的15年随访观察中也发现，TMD发生率在正畸治疗开始4年内呈上升趋势，而4年后开始下降最终稳定在25%左右。相关文献[6]在进行成人正畸治疗与TMD的MRI研究时，对60例成人正畸治疗患者治疗前后的颞下颌关节关节盘相关数据进行测量时发现，成人正畸治疗过程中颞下颌关节的症状和体征有较大的波动性，整个疗程中部分患者颞下颌关节存在功能性改建过程。其原因可能是由于成人颞下颌关节的代偿改建能力下降，牙弓形态及咬合关系已趋稳定，而正畸治疗是使用的各种正畸力可改变已稳定的咬合关系，从而引起颞下颌关节适应性的形态变化和改建，在这个过程中引起颞下颌关节暂时性的生理失调或病理改变，从而发生TMD的症状和体征，当适应和改建完成后这些症状和体征也随之消失。McNamaratl等[7]在研究正畸治疗和TMD的关系时，认为在正畸治疗的过程中有可能会出现TMD，但TMD并不一定是正畸治疗所引起，而且出现TMD并不代表正畸治疗的失败。该研究中拔牙组2例患者治疗过程中出现明显咀嚼肌及肌筋膜区触压痛，并伴有不同程度的张口受限，一度准备放弃治疗，通过调整颌间牵引力减轻关节受压后症状减轻，完成治疗后1年症状消失。

成年正畸患者TMD的常见典型症状主要有3个方面，疼痛，包括关节、咀嚼肌及肌筋膜区疼痛，多为隐痛、钝痛及触壓痛；下颌运动异常，包括张口受限、绞锁、开闭口运动偏斜、摆动；关节杂音及弹响[8]。该项研究结果显示，治疗过程中和治疗后出现的TMD主要临床表现是关节弹响（62.5%）和关节疼痛（20.8%），主要表现为Helkimo指数的主诉症状指数和临床症状指数方面的改变，而在咬合指数上无显著改变。而且在治疗后出现TMD的患者中，有5例患者就诊时情绪焦虑、烦躁，而且均为女性，其本身表现出对自身咬合较为敏感，可能导致其易受不稳定性的干扰，从而更易产生TMD相关的症状体征。

综上所述，目前多数研究和该研究均表明没有证据证实正畸治疗与TMD有关，但是部分研究也发现正畸治疗增加了TMD的发生率，尤其是在治疗的一定时期内易出现TMD的症状和体征。因此正畸治疗师在正畸治疗前应对TMD有充分的认识，常规进行TMD筛查，并与患者进行良好的沟通，让其对治疗建立合理的期望值，治疗过程中尽量减少对颞下颌关节的不利因素，并根据患者具体情况不断调整治疗计划，遵循“理想而稳定”的标准，避免诱发或加重TMD。

[参考文献]

[1] 杨娴睿， 宋颖， 张希，等. 心理因素与颞下颌关节紊乱病症状表现的相关性研究[J]. 上海口腔医学， 2014， 23（4）：460-464.

[2] 杨雷， 朱洁， 王传杰.手法配合微波治疗颞下颌关节紊乱病的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2014，29（4）：373-374.

[3] Kremenak CR， Kinser DD， Harman HA， et al. Orthodonticrisk factors for temporomandibular disorders （TMD） I： premolar extractions[J].Am J OrthodDentofacialOrthop，1992，101（1）：13-20.

[4] Beattie JR， Paquette DE， Johnston LE. The functional impact of extraction andnonextraction treatments： a long-term comparison in patients with borderline，equally susceptible Class II malocclusions[J].Am J OrthodDentofacialOrthop，1994，105：444-449.

[5] Dibbets JM， van der Weele LT. Extraction， orthodontic treatment， and craniomandibular dysfunction[J].Am JOrthodDentofacialOrthop，1991，99：210-219.

[6] 康明. 康宁克通封闭治疗颞下颌关节紊乱病疗效观察[J]. 实用口腔医学杂志，2014（4）：566-567.

[7] McNamara JA Jr.Orthodontic treatment andtemporomandibular disorders[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod，1997，83（1）：107-117.

[8] 周超， 顾非，王炜.影像学测量在颞下颌关节紊乱病治疗与评价中的应用[J].中国医药导报，2014，11（13）：157-160.

（收稿日期：2017-01-09）