独山子社区糖尿病健康管理效果分析

冯燕+常向云

【摘要】 目的 全面客观了解独山子社区卫生服务中心基本公共卫生服务社区糖尿病（DM）管理现状；评价社区糖尿病管理状况；探讨符合本地区的糖尿病健康管理的服务模式；为社区其他慢性病管理提供可参考的依据。方法 从克拉玛依市城乡居民健康档案系统中调取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的独山子社区≥35岁的1769例糖尿病患者的相关资料。对社区管理干预前后患者的生活方式、体质量指数、血糖等情况进行分析比较。结果 本区常住居民共计64611人， 目前本区≥35岁2型糖尿病患者管理人数1769人， 按照本地区社区卫生诊断获得患病率5.74%；本区2型糖尿病理论患者人数3708人， 计算本区≥35 岁2型糖尿病患者人数管理率47.7%， 达到国家基本公共卫生规范考核标准。糖尿病社区管理患者干预前后体育锻炼、吸烟、饮酒情况比较差异均有统计学意义（P<0.05）。管理干预前后体质量指数比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。管理干预后血糖控制达标率为68.50%， 血糖控制不达标率为31.50%。社区糖尿病规范管理率为96.40%， 不规范管理率为3.60%。独山子地区糖尿病患者根据用药情况， 依据用药频次由高到低排列依次为：阿卡波糖、二甲双胍、胰岛素， 使用率依次为：93.78%、76.42%、59.01%。结论 糖尿病管理的各项指标都达到且超过国家基本公共卫生服务规范考核指标；社区管理对促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 对糖尿病的控制起到了一定的效果。

【关键词】 社区糖尿病健康管理；国家基本公共卫生服务规范；规范管理率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.100

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病， 由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1， 2]。糖尿病作为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病， 已经成为世界性公共卫生问题之一。 糖尿病庞大的患病人数， 持续增长的患病率以及沉重疾病负担， 已引起世界各国重视， 近年来的循证医学的发展促进了糖尿病治疗观念的进步， 糖尿病的控制已从传统意义上的治疗转变为系统管理， 最好的管理模式是以患者为中心的团队式管理， 并定期随访和评估系统。独山子地区自2009年开始实行社区糖尿病管理工作， 于2011年被评为“全国慢性病管理示范中心”[3]， 2013年独山子地区进行了社区诊断， 其18岁及以上居民糖尿病患病率为5.74%， 远低于石河子糖尿病患病率10.8%[4]， 且低于全国9.2%的水平。为更好的了解独山子地区社区糖尿病管理情况， 进一步做好糖尿病的社区管理工作， 现将结果进行如下报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从克拉玛依市城乡居民健康档案系统中调取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的≥35 岁的1769例糖尿病患者的相关资料。

1. 2 方法 《国家基本公共卫生服务规范》（2009年、2011年、2016年版征求意见稿）强调了以社区为依托[2]， 对糖尿病患者进行健康管理。糖尿病管理的服务对象、服务内容、服务流程和服务要求以及评价指标均有详细、明确规定。《规范》要求对纳入管理的2型糖尿病患者每年至少进行4次随访， 随访内容包括测量空腹血糖、血压、测量体重、计算体质量指数、检查足背动脉波动、询问症状、生活方式、了解服药情况等， 有针对性地对所有患者进行健康教育， 与患者一起制定生活方式进行改进目标。对患者干预前后的生活方式、体质量指数、血糖等情况进行分析比较。

1. 3 观察指标及评定标准

1. 3. 1 管理情况 糖尿病患者管理率=年内已管理≥35岁2型糖尿病患者人数/年内辖区内≥35岁2型糖尿病患者总人数×100%。注：年内辖区内≥35岁2型糖尿病患者总人数指通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期≥35岁2型糖尿病患病率指标按照当地人口构成比标化后进行估算。

1. 3. 2 规范管理情况 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的≥35岁2型糖尿病患者人数/年内已管理的≥35岁的2型糖尿病患者人数×100%。

1. 3. 3 管理人群血糖控制情况 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的≥35 岁的 2型糖尿病患者人数/已管理的≥35 岁2 型糖尿病患者人数×100%。注：空腹血压达标是指空腹血糖<7 mmol/L。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般情况 利用克拉玛依市居民城乡居民健康档案系统调查结果显示， 本区常住居民共计64611人， 目前本区≥35 岁 2 型糖尿病患者管理人数1769人， 按照本地区社区卫生诊断获得患病率5.74%；本区2 型糖尿病理论患者人数3708人， 计算本区≥35 岁2型糖尿病患者人数管理率47.7%， 达到国家基本公共卫生规范考核标准。

2. 2 糖尿病社区管理患者干预前后生活行为比较 糖尿病社区管理患者干预前后体育锻炼、吸烟、饮酒情况比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 管理干预前后体质量指数比较 管理干预前后體质量指数比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见图1。

2. 4 管理干预后血糖控制达标情况 管理干预后血糖控制达标率为68.50%， 血糖控制不达标率为31.50%。见图2。

2. 5 社区糖尿病规范管理情况 社区糖尿病规范管理率为96.40%， 不规范管理率为3.60%。见图3。

2. 6 糖尿病患者用药情况 独山子地区糖尿病患者根据用药情况， 依据用药频次由高到低排列依次为：阿卡波糖、二甲双胍、胰岛素， 使用率依次为：93.78%、76.42%、59.01%。

3 讨论

糖尿病的管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则[5-8]。国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病综合管理的“五驾马车”：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗[1]。从本次调查中发现， 独山子区糖尿病管理率为47.7%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥35%）， 且高于石河子市社区糖尿病管理率41%[5]；规范管理率达到96.40%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥80%）；血糖达标率为68.50%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥50%）， 且高于石河子市社区糖尿病血糖控制率55.9%。

经过长期的糖尿病随访， 糖尿病患者的生活方式、体质量指数均发生了变化， 吸烟、饮酒人数均有不同程度的下降， 健康锻炼频次人数增多， 体质量指数有所下降， 表明社区糖尿病管理对促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 对糖尿病的控制起到了一定的效果。

独山子社区卫生服务中心是当地政府管理的事业编制单位，实行财政全额拨款，收支两条线运行模式， 社区卫生服务工作得到了政府的大力支持， 政府财政投入力度较大， 实现独立的专项经费以保障其工作， 社区卫生服务有一套切实可行的绩效考核方案， 以激励工作人员工作积极性， 尤其是对慢性病管理的主动性、积极性。虽然本地区的社区卫生服务中心也存在全国社区卫生服务中心的普遍存在问题， 如社区卫生人员数量不足、医务人员技术水平有待提高等， 但是就以上指标， 独山子地区的糖尿病管理工作达到了慢性病管理的各项要求。

参考文献

[1] 陈灏珠.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：241-256.

[2] 陈红. 把《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》贯穿在《社区护理》教学中的尝试. 护理学报， 2013（10）：10-12.

[3] 董建群， 张惺惺， 毛凡，等. 慢性病综合防控示范区建设推进我国慢性病防控工作的思考// 慢性病综合防控示范区创建工作论文交流会论文汇编， 2013：641-643.

[4] 胡傲容， 郭淑霞， 唐景霞，等. 社区居民糖尿病患病率及危险因素分析. 石河子大学学报（自科版）， 2007， 25（4）：468-470.

[5] 王玉林， 唐景霞， 李述刚，等. 石河子市社区糖尿病患者社区管理现状调查. 石河子大学学报（自科版）， 2015， 33（6）：740-744.

[6]朱丽娜， 吴君平， 汪晓静. 医院-社区联动模式下的农村糖尿病健康管理的效果分析. 健康研究， 2015（4）：367-369.

[7] 易春涛， 朱莉珍， 田文栋，等. 康健社区糖尿病“知己”健康管理效果分析. 社区卫生保健， 2011（5）：327-328.

[8] 肖冰. 社區实施糖尿病健康管理小组的策略及效果分析. 中国社区医师， 2014， 24（10）：23.

[收稿日期：2017-02-21]