某院不良事件上报情况分析*

——陈 敏 王宏斌 刘晓雷

某院不良事件上报情况分析*

——陈 敏 王宏斌 刘晓雷*

不良事件上报管理是确保医疗安全质量的重要措施。分析了某大型三甲综合医院近年来院内不良事件主动上报工作的开展情况，对上报不良事件的性质特点进行了归纳概括，对实施效果进行了总结，并就进一步提升和加强不良事件主动上报工作提出了意见和建议，包括信息系统建设、激励机制、处置解决机制等。

医院；不良事件；上报；分析

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

医院由于其工作性质的特殊性，往往存在诸多不安全因素,一旦有不安全事件发生，会导致严重后果[1]。近年来，某大型三甲综合医院积极践行医疗安全关口前移理念，开展了多项安全管理举措，其中之一即不良事件主动上报制度。不良事件上报制度可充分发挥工作人员主动性，鼓励工作人员积极发现工作中存在的不安全因素，提高自身防范意识。该项制度实施以来，发现和排除了医院工作中的诸多安全隐患，把安全问题纠正在初始阶段，减少和避免了一些不必要的安全事故的发生[2]。本研究系统梳理了该院不良事件上报情况，对不良事件进行归类分析研究，并就完善不良事件主动上报工作提出了意见和建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以某大型综合性三甲医院近年来的医疗安全管理和不良事件上报资料为基础，得到院内发生并上报不良事件共计475例。

1.2 方法

由具有较丰富的医疗安全管理经验的管理人员和具有较丰富的临床工作经验的医学专业人员组成工作小组，对上述资料进行梳理、分析，归纳院内不良事件的性质、特点及规律，分析实施效果，进一步探讨加强不良事件主动上报工作的措施。

1.3 研究范围界定

本研究所指院内不良事件，是近年来由医院工作人员自行主动上报的不良事件，既包括直接关系临床安全的不良事件，又包括虽然涉及营房、设备等问题但有可能导致临床不安全因素的不良事件。其共同特征是已经或有可能导致医疗不安全事件的发生，进而影响医疗服务质量，最终损害患者利益。本研究对不良事件进行整体分析研究，不涉及对具体问题的责任追究或鉴定。

表1 院内不良事件分类及上报强度

序号不良事件类型特点描述上报强度1药物、试剂使用药物/试剂不良反应等强2输血输血不良反应强3手术术后并发症、非计划二次手术等强4病历、医疗文书、报告单申请单书写不准确；病历书写不规范；病历丢失；报告单结果信息差错等中5医患沟通医患沟通不到位，引起不必要的误解、纠纷中6医疗处置未严格落实诊疗规范，处置不当等中7设备、耗材、软件、环境耗材质量问题，房间漏水，信息系统故障等少8患者信息标识既往就诊信息与本次不一致，多为患方因素导致少9管路脱落、摔倒、坠床、不假外出、自残、伤医等多为偶然或患方因素造成少10院感、职业暴露患者发生院内感染；医务人员发生职业暴露少

2 结果

2.1 总体情况

近年来，该院共接收和处理不良事件475例，来自约30个科室和部门、约475名工作人员，上报不良事件涉及医疗文书、病理报告、非计划二次手术、患者健康教育、院内感染、药物使用、临床输血、医患沟通、诊疗流程、意外事件等10大类30个小类。数量最多的不良事件类型依次为：药物使用、输血、医疗处置等。所在科室方面，内科、外科、专科、保障科室均有涉及，神经外科、内分泌科等科室上报较多，中医科、皮肤科等科室上报较少。从报告人身份看，以医务人员为主，医生、护士、技师、导诊员、保洁员等均有上报；从不良事件导致结果看，多数不良事件在上报时还未对患者造成影响或仅造成轻度影响；从采取措施看，所有不良事件医院相关部门及科室均积极响应、妥善处置，避免了事态的进一步恶化，对于系统性问题则着眼于建立长效机制。院内不良事件分类及上报强度见表1。

2.2 实施效果

不良事件主动上报是该院近年来在安全质量管理方面所实施的重要措施。它不同于以往的不良事件发生后机关接待并处置医疗投诉纠纷这种被动的、终末式的管理方式，而是将安全管理关口前移，将安全事件消灭的萌芽状态，最大限度地减少对患者的伤害。不良事件主动上报工作的开展，在全院形成了一种主动抓安全、管安全的氛围，使得科室从过去被动的接受机关管理转变为主动管理，安全责任意识明显提升[3]。不良事件主动上报工作实施以来，上报和处置的不良事件例数逐年增加，由每月几例上升到每月几十例，医疗投诉纠纷发生率逐年降低，由约4.5/10万下降至2.8/10万。这一成绩的取得，除了与管理部门及科室不断强化质量安全紧密相关外，与不良事件主动上报有着密不可分的关系。

3 讨论

3.1 院内不良事件的多样性和复杂性[4]

医院是一个复杂的系统。从工作性质看，既要依靠专业技术救治患者，又要为患者提供住宿、生活、餐饮等保障服务；从客观因素看，服务对象的病情轻重和复杂程度各不相同，且医学发展还有许多疑难问题尚未解决，同时医学又是一门理论性和实践性很强的学科，对医务工作者个人素质能力和个人经验要求都较高；从保障因素看，设备故障、环境问题、信息系统问题等往往都是不可预知预判的；从主观因素看，工作人员自身素质存在一定差异，个人能力、责任心、沟通能力等不完全相同，患者个人的教育程度、理解能力、遵医依从性、经济条件甚至是脾气性格等更是千差万别。这些都在一定程度上影响着整个医疗过程的进行，可能引发安全隐患，导致不良事件发生。

3.2 不良事件上报的重要性和有效性[5]

不良事件上报旨在及时发现问题，将问题消灭在萌芽状态。在这个过程中，员工和管理部门的安全质量意识及处置能力得到了锻炼和提升。不良事件上报最大程度地发挥了工作人员自身的积极性，提高了自我防范意识。通过工作人员上报，及时发现了许多仅仅靠管理职能部门不能发现或很难发现的问题。通过一线工作人员由下至上的反馈上报，再到机关管理职能部门由上而下的处置解决，有效地减少了不良事件的发生。通过鼓励全院人员积极上报，营造了一种踊跃上报的氛围，形成了一种安全管理人人参与的环境，极大地提升了医疗安全管理水平，提高了医疗服务质量。

3.3 加强不良事件上报的建议[6-7]

为进一步推动不良事件上报工作，充分发挥其在医院安全管理中的作用，建议从以下几方面予以完善：

一是完善信息系统建设，优化上报流程。在目前传统上报途径(口头、电话、书面材料)的基础上，建立专门的不良事件上报数字化信息系统，提高上报效率。

二是完善激励机制。对因上报不良事件避免重大安全事故的行为进行表彰奖励，注意营造非惩罚性的氛围，减少员工顾虑，同时对工作人员进行不良事件及其报告的培训教育。

三是完善处置解决机制和办法。问题的解决才是不良事件上报的关键内容，要从接受上报、初步判断到归口处置、协调改进再到追踪跟进、及时反馈，明确各个环节的牵头负责单位和具体落实部门，并及时将处置结果向全院反馈。

[1] 董 成, 刘 冰, 姚玉陆,等. 刍议医疗风险的形成因素[J].临床误诊误治, 2011, 24(9):94-95.

[2] 孙纽云, 姚树坤, 周 军,等. 我国医疗安全不良事件报告运行情况分析[J].中华医院管理杂志, 2011, 27(5):392-395.

[3] 梁巧莹, 陈 爱, 廖秋雄,等. 非惩罚性护理不良事件上报制度在护理安全管理中的实施及效果[J].中华现代护理杂志, 2011, 17(36):4500-4501.

[4] 刘晓雷, 李晓康. 论抓好医疗安全管理对构建和谐医患关系的作用[J].中国医学伦理学, 2016, 29(4):586-588.

[5] 王 瑞, 刘建平, 任 梁. 强化质量管理确保医疗安全[J].解放军医院管理杂志, 2013, 20(1):42-44.

[6] 谢 舒, 时先锋, 罗先琼,等. 医疗不良事件主动报告影响因素分析及改进建议[J].中国卫生质量管理, 2014, 21(4):29-32.

[7] 程艳敏. 影响医务人员上报医疗不良事件的因素分析[J].中国医院, 2013(7):43-46.

修回日期：2016-11-04

责任编辑：吴小红

Analysis of Adverse Events Reporting in A Hospital/

CHEN Min,WANG Hongbin,LIU Xiaolei.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):43-45

Adverse event reporting is one of the important measures to improve quality of medical safety quality. The situation of initiatively adverse events reporting in recent years in a large general hospital was analyzed, the characteristics of reported adverse events were generalized, and the implementation effect was summarized. Furthermore, opinions and suggestions on further improvement and strengthening of initiatively adverse events reporting were put forward, including the construction of information system, incentive mechanism, disposition and settlement mechanism.

Hospital; Adverse Events; Report; Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.15*

国家自然科学基金项目资助，项目编号:81600443

刘晓雷 第四军医大学西京医院 陕西 西安 710032

2016-09-18

陈 敏 王宏斌 刘晓雷*

刘晓雷：第四军医大学西京医院医疗科讲师

E-mail：yutian0365@aliyun.com