国家报告和学习系统的发展与启示*

——陈秋霞 艾慧坚 滕 苗 刘 剑 肖明朝

国家报告和学习系统的发展与启示*

——陈秋霞 艾慧坚 滕 苗 刘 剑 肖明朝*

不良事件报告是衡量患者安全最常用的工具。对国家报告和学习系统的发展概况和研究成果进行了简要介绍。鉴于我国患者安全文化缺失以及不良事件报告系统不健全的现状，提出了几点建议，希望可以促进不良事件报告，提高医疗护理质量。同时分析了患者安全信息系统的未来发展趋势。

国家报告和学习系统；患者安全；事件报告；医疗护理质量

First-author's address First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China

改善医疗服务的第一步是了解患者在接受诊疗和护理的过程中发生了什么。这对于患者安全尤其重要，因为这样有利于发现患者在什么时候最脆弱，以及哪些地方需要新的安全措施。不良事件报告是衡量患者安全最常用的工具。英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)有多种途径用于将患者安全方面的信息传递给医疗服务提供者、政策制定者和公众。其中，最知名且被广泛使用的是国家报告和学习系统(National Reporting and Learning System, NRLS)。

1 NRLS的发展情况[1]

1.1 NRLS的概况

NRLS成立于2003年，在《人非圣贤，孰能无过：建立更加安全的卫生体系》[2]的发布掀起了一场全球化的患者安全行动之后两年，NRLS又收集了来自一线医务人员的不良事件报告，旨在强化责任制、患者安全文化和共享学习。NRLS帮助改善了患者安全现况，并促进了以测量为基础的机制改进的建立。这对于怎样建立一个报告系统来支持共享学习，以及怎样建立一个总体系统来强化这样的机制具有重要的参考价值。

自成立以来，NRLS已收集了超过1 000万份事件报告，平均每35秒就有1份新的NRLS报告产生。大多数安全事件通过当地的风险管理系统提交，这样使当地机构在上报至NRLS之前可以充分利用这些事件。NRLS已生成了众多患者安全警报，它可从国家角度指导地方医疗实践活动，可使人们更好地理解安全理念。

1.2 NRLS的成果

受英格兰NHS委托，伦敦帝国理工学院健康政策中心于2013年-2015年间对NRLS进行了详细研究，重点围绕NRLS及其影响力展开，以填补其循征基础方面的空白。研究从以下四个方面得到了患者安全信息系统的普遍结论：(1)报告的目的；(2)用户对报告系统的体验；(3)数据质量与分析；(4)学习的有效反馈。

1.2.1 报告的目的 报告系统的首要目的是促进不良事件的信息收集。其次，系统希望利用有用的、可存取的数据来促进学习和改进。因此，不良事件报告系统扮演着两个方面的角色：学习和报告。在基础层面，这两方面需要不同的方法实现。系统需明确学习和报告的目标以及如何达到这些目标。表1展示了报告系统与学习系统的典型特征，可以为系统的设计提供参考。

表1 学习系统和报告系统的特点

报告系统学习系统要求符合标准的事件必须报告报告者自愿上报运用量化分析和流行病学分析能够发现新型事件并进行定性分析提供问责的方式和调查的基础可以提供有意思的角度并推广之

1.2.2 报告系统的用户体验 全面了解用户对报告系统的体验对于优化报告系统、改善工作流程以及提高工作效率非常重要。虽然通常并没有一种单一的界面适用于所有医务人员，但是我们从员工的经验以及访谈中归纳了一些影响报告的有利和不利因素。比如，上报不良事件报告过程太复杂，没有匿名和保密性，缺乏反馈等；员工愿意上报不良事件是因为报告有明确的指南和规定，可以从报告中学习，报告能够得到有效的反馈等。

在设计新的系统时要将这些因素考虑在内。虽然这些潜在因素有助于说明其对报告者的心理影响，但是影响不良事件上报还有一个更大的环境因素，即安全文化。

1.2.3 数据质量与分析 在分析NRLS数据库中数据时我们发现，非强制化结构数据的完整度不佳，而强制的自由文本部分为数据库提供了有用的信息。但是，在自由文本叙述中有拼写不一致的情况，这使得搜索相关内容获得信息的能力降低了。因此，在以后的系统设计中可以将自然语言处理技术应用到自由文本领域，建立一种分类算法，使之能够通过自由文本中的术语筛选出不良事件。在实践中，这有助于避免分类时掺杂的主观因素，也可以为风险管理者标注出应首要关注的事件。而在结构数据方面，如时间可以在下拉菜单里选择，而不用在自由文本框里输入，这样加快了事件报告效率，保持了事件报告的一致性。1.2.4 学习的有效反馈 事件报告的另一个关键步骤是“闭合”报告和反馈学习之间的环[3]。现有的研究已表明，报告系统可以作为一种鞭策或者警醒，来帮助改善临床活动或者提升一个医院的整体安全文化氛围。然而，报告工作的主体—临床人员是否从有限的反馈形式中获益并不明确。如果反馈机制可以成为整体改善项目中一个有意义的部分，那么它将不再仅仅是被动地传播信息。相反，作为一个积极沟通的过程，它可以维持学习、报告和学习之间的持续循环。因此，医院应该加强反馈机制的建设，提高不良事件的学习利用率，提高医务人员的事件上报积极性，并且监督相应的改进措施的实施，从而真正改善患者安全状况，提高医疗护理质量。

2 NRLS对我国的启示

2.1 我国不良事件报告现状

目前，我国的不良事件报告系统还不健全，安全意识还较薄弱，医务人员对不良事件上报的认知水平普遍较低，对不良事件概念缺乏了解，并缺乏监测经验，导致大部分不良事件未被及时发现并上报。而且，我国医疗机构还普遍存在惩罚机制，这使得医务人员因害怕被惩罚，害怕影响个人的业绩考评而不愿上报不良事件[4]。此外，目前的报告系统比较混杂，对系统和数据的访问也较困难，这也使得系统的提升和数据的有效利用变得不确定。同时，系统在各自领域相对孤立，这也限制了它们在患者安全方面的作用。

2.2 启示与建议

建立一个合理的事件报告系统对于改善医疗服务、提升患者安全至关重要的。首先，我们应该提升整个医疗机构的安全意识；其次，要区分国家层面、地方层面以及个体医疗机构的目标差异，做到分级管理；第三，可以从最小报告系统的建设开始，逐步实现统一的患者安全信息系统；第四，务必要做好报告事件的适时反馈和追踪。

2.2.1 提高安全意识 患者安全文化是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式[5]。积极的安全文化可以促进更多的事件报告产生。然而，文化的改变需要一个全系统的方法和整个行业对安全的承诺。医疗机构管理者是建立安全文化的重要因素，一定要在领导层面给予重视和支持。医疗机构应当鼓励医务人员报告他们所关切的患者安全问题，提供必要的安全相关信息，在一种相互信任的氛围中，使医疗工作相互协同促进。此外，加强对医务人员的培训，包括患者安全文化的组织愿景，从各类安全事故及医疗失误中汲取经验教训，建立持续改进的医疗体制。

2.2.2 采用分级管理原则 首先，要将地方性学习系统和全国性报告系统区分开来。在国家层面上，创建一个可行的事件报告系统是其本身的目标，对于地方性系统来说，这也是一种支持相关学习系统的方式。事件报告对于地方的监督和评估可以有较好的督促作用，但是它不应当作为流行病学工具来评估国家不良事件的发生率。相反，在国家层面，更重要的是对罕见且严重的事件掌握详尽的信息，如用药错误、医院获得性感染和绝不事件等[1]。

地方性机构应该持续地收集、评估和回应普遍的患者安全事件，这些事件通过地方的风险管理系统来处理。例如，记录1天发生了多少起跌倒事件以及发生的地点将会帮助风险管理者合理地分配资源。这样的信息对于设计地方性相关改进策略是非常重要的。

目前，国家层面的报告系统由于报告的自愿性和匿名性降低了其作为有意义的报告系统的价值；而地方层面的报告系统因忙于收集大量的报告却没有做到有效的反馈，因而运行效果也不佳。因此，我们更希望采用一种新的方式可以使其为地方层面提供学习系统，同时为国家层面提供报告系统。

2.2.3 开发最小报告系统 我们可以从最小报告系统的开发着手，来学习并建立更加高效的患者安全信息系统。这样，一方面在地方层面可以利用有限的资源开展事件报告行动；另一方面，在国家层面，可以有效地扩展患者安全的信息。例如：药品和医疗器械不良事件上报系统。药品和医疗器械带来了特殊挑战，因为它们经常发生变化，造成工作人员对新技术不熟悉，而且可能会对其他一些技术产生不利影响。医疗机构可以建立相应的不良事件报告系统，使药剂师和其他一线工作人员可以上报此类安全事件[6]。

此外，对NRLS研究发现，只有不到1%的报告来自于初级保健机构[7]。这影响着整个医疗行业的患者安全。因此，在基层医疗，深刻理解患者安全问题是非常重要的。特别值得注意的是从急诊转入或转出患者时，如果协作不佳或信息缺失，也会导致不安全的护理。而不良事件报告可以证明其在监测方面的必要性。

2.2.4 做好事件反馈和追踪 不良事件上报和反馈学习应该是相辅相成的过程，这样才能避免更多的危害发生。然而，目前普遍缺乏对不良事件的进展进行追踪和定期汇总分析，以及向临床医技科室的有效反馈，对后期如何预防及处理也缺少有效的沟通渠道。反馈机制缺乏，一方面使得不良事件的追踪效果不理想，因此也不会产生有效的解决办法，往往使事情不了了之；另一方面，不良事件的处理过程和结果若不能有效地反馈给事件报告者，会大大地降低医务人员上报不良事件的积极性，也达不到从不良事件中汲取教训和有效学习的目的。因此，我们务必要做好报告事件的适时反馈和追踪，以促进不良事件上报。比如根据医院上报的事件的种类和数量及时反馈相应的大数据，对上报结果的整改建议优先告知上报医院，对于一个类别的不良事件定期追踪并反馈给上报医院，等等。

3 患者安全信息系统的未来走向

随着科学技术的飞速发展，如今系统已经有能力采用云计算、多平台、灵活可伸缩的数据基础建设等技术，这些技术强调共享、速度和分析，而非仅仅是数据的收集和存储。

目前，报告系统和其他医疗记录已经实现了相互连接，这被称为系统之间的互操作性。互操作性已通过云计算有了很大的提高，它可以在线储存和处理大量不同来源的信息。鉴于这些功能，所有类型的问题集中在一个系统进行报告已逐步变得可能。

对于未来的事件报告系统，利用员工熟悉的数字资源是很重要的。例如，智能手机技术可以让员工实现实时事件报告，后端处理器可以将信息存储到云计算系统中。此外，可以将最佳实践原则应用到系统中以促进事件报告。例如，新系统在建立时就以限定工作负担和降低人为失误为目标，设计一个让员工乐于使用的系统，包括系统的界面美观，文字表述和问题范围简单清楚，颜色使用与人们的习惯一致等。利用这些技术可以使事件报告系统更现代化，以及动员更多的人参与到事件报告的过程中来。

[1] Imperial College London. National Reporting and Learning System Development and Research. [EB/OL]. http://www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre，2016-06-20.

[2] Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System[Z].Washington.DC, National Academics Press,1999.

[3] Benn J, Mohammed S, Manhaes M, et al. NRLS Development Programme Domain 4-Feedback and Learning[Z].London, UK，2015 Jul.

[4] Kim J, Kim S, Jung Y, et al. Status and problems of adverse event reporting systems in Korean hospitals[J].Health Inform Res, 2010,16(3):166-176.

[5] Morello RT, Lowthian JA, Barker AL, et al. Strategies for improving patient safety culture in hospitals: a systematic review[J].BMJ Qual Saf, 2013,22(1):11-18.

[6] 陈宏军.我院医疗器械不良事件监测认知度调查分析[J].中国医疗设备,2015,30(10):167-169.

[7] Bouras G, Burns EM, Bottle A, et al. PTU-284 Linked primary care and hospital database analysis of trends in laparoscopy, short-term complications and recurrence following inguinal hernia repair in England[J].BMJ Qual Saf,2015，64(6):A185-186.

修回日期：2016-08-22

责任编辑：刘兰辉

Development of the National Reporting and Learning System and Its Inspiration/

CHEN Qiuxia,AI Huijian,TENG Miao,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):113-115

Adverse events reporting is one of the most common tools for patient safety measurement. The “Research and Development on National Reporting and Learning System” was briefly introduced. Furthermore, several suggestions were put forward in view of the status of lack of patient safety culture and underdeveloped incident reporting systems in China, in order to facilitate the adverse events reporting and improve healthcare quality. Finally, the developing trend of patient safety information system was analyzed.

National Reporting and Learning System; Patient Safety; Events Reporting；Healthcare Quality

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.37

2013年重庆市高等学校教学改革研究项目：将“患者安全教育”融入临床医学专业本科培养体系的研究与实践(132005)

肖明朝 重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016

2016-06-29

陈秋霞 艾慧坚 滕 苗 刘 剑 肖明朝*

肖明朝：重庆医科大学附属第一医院副院长

E-mail：happysean2004@foxmail.com