POSSUM 与 P-POSSUM 评分对髋部骨折患者术后并发症发生率及死亡率预测作用的回顾性分析

刘海龙

POSSUM 与 P-POSSUM 评分对髋部骨折患者术后并发症发生率及死亡率预测作用的回顾性分析

刘海龙

目的探讨改良生理学和手术严重性评分系统 ( POSSUM 与 P-POSSUM ) 对髋部骨折术后并发症发生率、病死率的预测作用。方法选取 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在本院骨科接受髋部骨折手术治疗的92 例进行研究，采用 POSSUM 与 P-POSSUM 对患者手术后进行并发症发生率、病死率进行预测，并与实际并发症发生率、病死率进行比较。结果92 例术后并发症发生 27 例，其中 5 例并发 2 种并发症，死亡 1 例；手术并发症发生率为 29.35%、病死率为 1.09%；POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后并发症为 31 例( 33.70% ) 与实际发生并发症 27 例 ( 29.35% ) 比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡 8 例 ( 8.70% ) 高于实际病死率 1 例 ( 1.09% )，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；P-POSSUM评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡 3 例 ( 3.26% ) 与实际病死率 1 例 ( 1.09% ) 比较差异无统计学意义( P＞0.05 )。结论POSSUM 评分系统预测髋部骨折手术后并发症具有较高的临床价值，P-POSSUM 评分系统预测髋部骨折手术后患者病死率具有较高的临床价值。

髋部；髋骨折；手术后并发症；死亡率；POSSUM / P-POSSUM 评分系统

髋部骨折是临床上较为常见的骨折类型，多发于老年人群，多采用外科手术进行治疗，但术后并发症的发生率和病死率均较高，如何能客观、准确的预测手术风险对于提高患者的生存率具有重要意义[1-2]。并发症发生率和病死率的生理学和手术严重度评分系统 ( physiological and operative severity scorefor the enumeration ofmortality and morbidity，POSSUM )是由 Copeland 等[3]在 1991 年提出的，主要应用于基本外科、血管外科、胸外科、泌尿外科等领域，且效果较好。而 Whiteley 等[4]对 POSSUM 评分系统进行改良，提出了改良 POSSUM 评分系统( portsmouth modifiedPOSSUM，P-POSSUM )，其对病死率的预测更为准确。为了进一步探讨改良生理学和手术严重性评分系统 ( POSSUM 与 P-POSSUM ) 对髋部骨折患者术后并发症发生率、病死率的预测作用，本研究 2013 年 1 月至 2015 年 12 月，对我院接受髋部骨折手术治疗的 92 例患者采用 POSSUM 与P-POSSUM 系统进行术后并发症发生率和病死率预测，并与实际并发症发生率、病死率进行比较。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 所有患者均具有明确的外伤病史；( 2 ) 患者受伤后入院时间≤7 天；( 3 ) 患者入院后经过 CT、X 线片检查确诊病情；( 4 ) 2013 年1 月至 2015 年 12 月在本院接受手术治疗者。

2. 排除标准：( 1 ) 合并其它部位重大创伤的患者；( 2 ) 合并其它部位骨折的患者；( 3 ) 既往具有髋骨手术病史的患者；( 4 ) 病理性骨折患者。

二、一般资料

本组共纳入 92 例。本研究获得医院医学伦理委员会的批准。男 34 例、女 58 例；年龄 60～87 岁，平均 ( 72.6±6.9 ) 岁；骨折部位：股骨颈骨折 47 例、转子间骨折 45 例；受伤原因：交通事故25 例、摔伤 53 例、高处坠落 14 例；患者受伤后至入院时间 12 h～7 天，平均 ( 48.6±31.7 ) h；伴随疾病：高血压 27 例、冠心病 15 例、糖尿病 16 例、脑血管病史 9 例、慢阻肺 22 例、支气管哮喘 6 例、高脂血症 13 例、其它 9 例；手术方式：全髋关节置换术 29 例、人工股骨头置换术 24 例、内固定手术35 例，外固定手术 4 例。

三、POSSUM / P-POSSUM 评分方法

按 POSSUM / P-POSSUM 对每位患者进行术前生理评分 PS ( pnysiologycal score ) 及手术严重度评分OS ( operative severity score )。

POSSUM 评分系统计算并发症发生率 ( R1 ) 及病死率 ( R2 )：

InR1 / ( 1－R1 )＝-7.04＋( 0.13×生理学评分PS )＋( 0.16×手术严重程度评分 OS )。

InR2 / ( 1－R2 )＝-5.91＋( 0.16×生理学评分PS )＋( 0.19×手术严重程度评分 OS )。

P-POSSUM 评分系统预测病死率的公式，其中R 为预计病死率：

InR / ( 1－R )＝-9.066＋( 0.1692×生理学评分PS ) ＋( 0.1550×手术严重程度评分 OS )。

对患者术后 30 天内的并发症情况进行统计分析，肺部感染 ( 根据胸片结果或痰细菌培养阳性 )、褥疮、切口感染 ( 切口出现红肿热痛症状，分泌物细菌培养阳性 )、泌尿系统感染 ( 尿路症状阳性或尿细菌培养结果阳性 )、血栓形成 ( 局部常有皮肤发红、疼痛，局部皮温升高，经过超声或静脉血管造影检查确诊 )、心肌梗死 ( 临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，冠脉造影检查确诊 )、心力衰竭 ( 临床表现为休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，经过超声心动图确诊 )。

四、统计学处理

数据统计分析采用 SAS 10.0 进行处理，并发症发生率及病死率采用百分率 ( % ) 进行描述，组间比较采用 χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、92 例髋部骨折患者术后并发症及病死率情况

92 例术后并发症发生 27 例，其中 5 例并发2 种并发症，死亡 1 例 ( 心力衰竭 )，共 32 例次并发症；手术并发症的发生率为 29.35%、病死率为1.09% ( 表 1 )。

二、POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折患者术后并发症与实际发生情况的比较

POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后并发症为 31 例 ( 33.70% ) 与实际发生并发症 27 例( 29.35% ) 比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、POSSUM 和 P-POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡率的情况

POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡 8 例 ( 8.70% ) 高于实际死亡率 1 例 ( 1.09% ) 比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 3 )。

P-POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡 3 例 ( 3.26% ) 与实际死亡率 1 例 ( 1.09% ) 比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 1 92 例髋部骨折手术后并发症发生情况Tab.1 Postoperative complication rate in 92 cases of hip fractures

表 2 POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后并发症的发生情况Tab.2 Postoperative complication rate in 92 cases of hip fractures predicted by the POSSUM scoring system

表 3 POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡情况Tab.3 Postoperative mortality rate in 92 cases of hip fractures predicted by the POSSUM scoring system

表 4 P-POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡情况Tab.4 Postoperative mortality rate in 92 cases of hip fractures predicted by the P-POSSUM scoring system

讨 论

髋部骨折是一种常见的骨折类型，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，多发于中老年人，且随着年龄的增长，其发病率明显增高[5-6]。传统的治疗方式多为保守治疗，但容易导致患者长期卧床，引起坠积性肺炎、心脑血管疾病、褥疮等多种并发症，而外科手术可明显减低患者的病死率，提高患者的生活质量，现已成为目前治疗老年髋部骨折患者的主要手段[7-8]。临床研究表明[9-10]，老年髋部骨折患者多伴有其它心、脑疾病，身体机能严重下降，手术的风险较高，术后短期并发症发生率及病死率也较高，如何能准确评估术后病死率及并发症发生率对于改善患者预后具有重要的意义。

目前针对外科手术风险的评估系统有很多，如诺丁汉姆评分 ( nottingham hip fracture score，NHFS )、生理和手术压力评分 ( estimation of physiologicability and surgical stress，E-PASS )、急性生理学和以往健康情况评估系统 ( acute physiology and chronic health evaluation APACHE II )、生理学和手术严重度评分系统 POSSUM 以及改良 POSSUM 评分系统P-POSSUM，其中 POSSUM 和 P-POSSUM 评分系统是报道最多、效果最好的评分系统之一[11-12]。POSSUM 系统是由 Copeland 等首次提出，确定了12 个术前生理学指标和 6 个手术严重性指标作为独立影响预测结果的指标，利用计算机统计软件处理后得到相应的对数回归方程，现已广泛应用于基本外科、血管外科、胸外科、泌尿外科等各学科领域[13]。但也有研究表明[14-15]，POSSUM 评分系统会过高估计术后死亡率，尤其评估风险率较低的手术患者更为明显，Whitley 等在此基础上对其进行了修改，使其更加完善，即为 P-POSSUM，但其只能用于预测术后病死率。

为了进一步探讨改良生理学和手术严重性评分系统 ( POSSUM 与 P-POSSUM ) 对髋部骨折患者术后病死率、并发症发生率的预测作用，本研究对我院接受髋部骨折手术治疗的 92 例采用 POSSUM与 P-POSSUM 系统进行了术后并发症发生率和病死率预测，并与实际并发症发生率、病死率进行了比较。本研究 92 例术后并发症发生 27 例，其中5 例并发 2 种并发症，手术并发症率为 29.35%；而POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后并发症为 31 例，并发症发生率为 33.70%，二者结果差异无统计学意义，提示 POSSUM 评分系统预测髋部骨折手术后并发症发生率的准确性较高，具有临床应用价值。

本研究同时发现，92 例术后仅有 1 例死亡，病死率为 1.09%；而 POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡 8 例，预测病死率为 8.70%，明显高于实际病死率，提示 POSSUM 评分系统预测髋部骨折手术后死亡率的准确性较差，明显高估了术后病死率。但 P-POSSUM 评分系统预测 92 例髋部骨折手术后死亡 3 例，预测病死率为 3.26%，与实际死亡率差异无统计学意义，提示 P-POSSUM 评分系统预测髋部骨折手术后病死率的准确性较高，其可信度较 POSSUM 评分系统更高。因此，针对行髋部骨折手术患者可在术前利用 POSSUM 评分系统和 P-POSSUM 评分系统对术后并发症发生率和病死率分别进行预测，根据评分结果选择合适的手术方式，降低手术严重度评分，进而降低手术风险。而对预测病死率较高的患者应先改善患者的生理健康状态，二次评分后再决定是否手术，同时手术应选择微创术式，尽量缩短手术时间和减少术中出血，提高患者的预后。

综上所述，POSSUM 评分系统预测髋部骨折手术后并发症发生率具有较高的临床价值，P-POSSUM评分系统预测髋部骨折手术后患者病死率具有较高的临床价值，可进一步推广应用。

[1] Byrne DD, Newcomb CW, Carbonari DM, et al. Risk of hip fracture associated with untreated and treated chronic hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2014, 61(2):210-218.

[2] Antonelli M, Einstadter D, Magrey M. Screening and treatment of osteoporosis after hip fracture: comparison of sex and race[J]. J Clin Densitom, 2014, 17(4):479-483.

[3] Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit[J]. Br J Surg, 1991, 78(3):355-360.

[4] Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, et al. An evaluation of the POSSUM surgical scoring system[J]. Br J Surg, 1996, 83(6):812-815.

[5] White SM, Moppett IK, Griffiths R. Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery. An observational audit of 65 535 patients in a national dataset[J]. Anaesthesia, 2014, 69(3):224-230.

[6] Hothersall EJ, Livingstone SJ, Looker HC, et al. Contemporary risk of hip fracture in type 1 and type 2 diabetes: a national registry study from Scotland[J]. J Bone Miner Res, 2014, 29(5):1054-1060.

[7] 赵义荣, 梁旭, 杨铁毅, 等. 老年髋部骨折综合治疗模式的前瞻性病例对照研究[J]. 中国骨伤, 2014, 27(7):570-574.

[8] 王宝军, 白晓冬. 老年髋部骨折治疗进展[J]. 国际外科学杂志, 2015, 42(11):736-738.

[9] 陆文良, Dewan, Sheilesh, 等. 老年髋部骨折围术期风险及术后 1 年效果评估[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2014, 13(6): 440-444.

[10] 张辉, 李晓林. 老年髋部骨折手术时机与术后并发症和预后的关系[J]. 上海医学, 2014, 37(1):12-16.

[11] 王昊陆, 王辉, 陈涛, 等. POSSUM 和 P-POSSUM 评分系统预测肝胆手术风险价值的 Meta 分析[J]. 中国循证医学杂志, 2014, 14(4):443-448.

[12] 李程, 徐明, 高峰, 等. 常见手术风险评分系统的临床应用概况[J]. 结直肠肛门外科, 2014, 20(4):282-285.

[13] 张世民, 赵向东, 王宏宝. 老年髋部骨折手术风险预测评分系统[J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(20):1869-1875.

[14] 刘志勇, 张新潮, 蔡国平, 等. 骨科 POSSUM 和 P-POSSUM评分系统预测老年髋部骨折手术风险的价值[J]. 中华创伤杂志, 2014, 30(7):706-710.

[15] 张大鹏, 强晓军, 王振江. P-POSSUM 评分系统在骨科老年患者手术风险评估中的临床应用[J]. 中国医药导刊, 2015, 17(12):1202-1204.

( 本文编辑：李慧文 )

A retrospective analysis of the predictive effects of POSSUM and P-POSSUM on postoperative complication and mortality rates in hip fracture patients

LIU Hai-long. Department of Orthopedics, Tieling Central Hospital, Tieling, Liaoning, 112000, China

ObjectiveTo explore the predictive effects of the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity ( POSSUM ) and its Portsmouth modif i cation ( P-POSSUM ) on the complication and mortality rates after hip fracture surgery.MethodsThe study was conducted in 92 patients with hip fractures treated in our hospital from January 2013 to December 2015. The POSSUM and P-POSSUM scoring systems were used to predict the postoperative complication and mortality rates, which were then compared with the actual complication and mortality rates.ResultsPostoperative complications occurred in 27 of 92 cases, among whom 5 cases had 2 kinds of complications and 1 case died. The rate of surgical complications was 29.35%, and the mortality rate was 1.09%. According to the POSSUM scoring system, 31 of 92 cases were predicted to have postoperative complications ( 33.70% ), and the differences were not statistically significant when compared with 27 cases with actual complications ( 29.35% ) ( P ＞ 0.05 ). According to the POSSUM scoring system, the predicted mortality rate was 8.70% in 8 of 92 cases, which was higher than the actual mortality rate 1.09% in 1 case, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05 ). According to the P-POSSUM scoring system, the predicted mortality rate was 3.26% in 3 of 92 cases, and the differences were not statistically signif i cant when compared with the actual mortality rate 1.09% in 1 case ( P ＞ 0.05 ).ConclusionsThe POSSUM scoring system to predict postoperative complications in hip fracture patients has a high clinical value, and the P-POSSUM scoring system also has a high clinical value in predicting the mortality rate after hip fracture surgery.

Hip; Hip fractures; Postoperative complications; Death rate; POSSUM / P-POSSUM

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.010

R683, R619

作者单位：112000 辽宁，铁岭市中心医院骨科

2016-12-23 )