桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤临证思辨和应用

【摘 要】 对临床4个典型病例进行分析，探讨桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤治疗痛风性关节炎、肩关节周围炎、类风湿关节炎、风湿性多肌痛等痹证的临证思辨和应用。

【关键词】 痹证；桂枝芍药知母汤；身痛逐瘀汤；痛风性关节炎；肩关节周围炎；关节炎，类风湿；风湿性多肌痛；临证思辨；医案

桂枝芍药知母汤原出于《金匮要略》，身痛逐瘀汤方载于《医林改错》，笔者临证治疗风湿骨病常用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，每获良效，兹举验案4则，以供临床参考。

1 病案举例

【病案1】患者，女，65岁，2016年5月19日

初诊。以左脚肿胀2周余，加重伴疼痛3 d为主诉。患者2周前发现左脚肿胀不适，实验室检查尿常规正常，因患高血压数年，外院医生按心功能不全给予治疗，肿胀非但不消，且出现疼痛而行走困难，遂来院就诊。BP 150/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），

左脚肿胀明显，压痛，行动不便，体胖，舌红边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）35 mm·h-1，血尿酸534 μmol·L-1，C-反应蛋白（CRP）阳性。X线片示左足跖骨骨头处可见增高的结节阴影。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属湿热内蕴、瘀阻经脉。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，药物组成：桂枝15 g、葛根30 g、马齿苋30 g、知母15 g、白术15 g、防风10 g、白芍15 g、甘草10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、五灵脂15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g。5剂，水煎服。

2016年5月25日二诊，患者左脚肿胀消退，疼痛消失，继服中药7剂。

2016年6月4日三诊，肿胀全消，行走自如。复查血尿酸424 μmol·L-1，续服中药5剂巩固治疗。

按语：痛风是嘌呤代谢紊乱所致疾病，临床以高尿酸血症为特征，表现为痛风性关节炎反复发作，严重者可累及肾脏。痛风属中医学“痹证”“脉痹”“历节风”等范畴，以关节红肿、剧烈疼痛、不能屈伸为特点。本病的发生多因外感风寒湿热之邪、留而不去，或血瘀痰阻，或正气不足、肝脾肾亏虚等，致使气血运行不畅所致。治疗以温经散寒、祛风止痛、清热渗湿、活血通络为主。方用桂枝温经散寒，通阳宣痹；白术健脾除湿；知母、芍药、秦艽益阴清热，消肿；土茯苓、薏苡仁除湿，解毒，利关节；川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂活血理气，通络定痛；牛膝活血祛瘀止痛，补肝肾，强筋骨，引药下行，直达病所；甘草和胃调中。房定亚[1]治疗痛风恒用葛根30 g、马齿苋30 g；其中葛根《神农本草经》谓其“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”，现代研究表明，其可降低血尿酸水平；马齿苋具有清热解毒、散血消肿之功，现代动物实验证明其具有降低小鼠血清尿酸的作用。诸药相伍，表里兼顾，温散而不伤阴，养阴而不碍阳，活血通络定痛，清热渗湿利关节。

【病案2】患者，男，58岁，2015年10月16日

初诊。以左肩部疼痛1年余，加重20 d为主诉。患者左肩疼痛，活动受限1年余，近20 d逐渐加重，痛有定处，痛如锥刺，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。舌暗红边有瘀点，苔白而腻，脉弦细。左肩无肿胀，活动受限，有明显的压痛。肩关节X线片示关节结构正常。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：痹证，证属风寒湿邪客于经络、气血阻滞。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黄10 g、白术15 g、制附片10 g、防风10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、五灵脂15 g、香附15 g、当归15 g、地龙12 g、

羌活15 g、甘草10 g、葛根30 g。7剂，水煎服，配合功能锻炼。

2015年10月25日二诊，左肩疼痛明显减轻，继服中药7剂。

2015年11月4日三診，患者左肩疼痛消失，活动自如，继服中药5剂巩固疗效。

按语：本病中医称为漏肩风，又称肩凝证、五十肩，属中医学“痹证”范畴，多发于中老年人，肝肾亏虚，营卫虚弱，筋失濡养，卫外不固，复因感受风寒湿邪，致经络不通，气血阻滞而成肩痛[2]。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。方中桂枝、白芍等量，调和营卫，调和阴阳。《素问·逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”白术、附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。身痛逐瘀汤以桃仁、红花为君药，畅通一身气血；当归、川芎、香附、地龙、没药、五灵脂共为臣药，活血理气；秦艽、羌活为佐药，祛风，散寒，除湿，利关节而止痹痛；甘草为使药，调和诸药。全方具有活血理气、祛风除湿、散寒通络之功效，治疗痹病久痛不愈、脉络瘀阻之证。

【病案3】患者，男，68岁，2016年5月24日

初诊。以四肢关节对称性肿胀、强直2个月余为主诉。患者肌肤甲错，面色青黑，头晕心悸，恶心纳呆，手足关节强直肿胀，两手尤甚，屈伸不利，掌指关节、指间关节肿胀触痛明显，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦滑。曾到本院及市医院就诊，行心血管方面检查，给予利尿等改善心功能药物治疗无效而来就诊。手X线片示类风湿关节炎改变。血尿常规正常，肝肾功能正常，类风湿因子（RF）阳性，CRP阳性，ESR 45 mm·h-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医辨证：风寒湿流注经络，气血凝滞。治则：温阳散

寒，祛风除湿，消肿蠲饮，活血通络。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黄10 g、白术15 g、制附片10 g、防风10 g、甘草9 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、香附15 g、牛膝15 g、莪术15 g、徐长卿20 g、白芥子10 g、葶苈子15 g、土茯苓30 g。7剂，水煎服。停服利尿剂等改善心功能药物，口服双氯芬酸钠缓释片，每次50 mg，每日2次；泼尼松，每次15 mg，每日1次，早餐后顿服。

2016年6月2日二诊，患者关节肿胀消失，继服中药7剂，停服雙氯芬酸钠、泼尼松，口服甲氨蝶呤，每周15 mg；雷公藤多苷片，每次20 mg，

每日3次。

2016年6月11日三诊，患者四肢关节肿胀完全消失，活动自如，复查CRP阴性，ESR 20 mm·h-1。

继服中药7剂，巩固治疗。

按语：类风湿关节炎是一种多因素参与的以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，属中医学“痹证”范畴。本病在基层诊治较为混乱，一是得不到早期诊治，二是被误诊误治。为此基层医生要熟记类风湿关节炎两个分类标准，勿忘慢作用抗风湿药在本病早期治疗中的使用，勿忘中医药在本病治疗中的应用[3]。桂枝芍药知母汤对风湿性关节炎、类风湿关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效，附子用量不足亦不效。肿胀是风湿性免疫病的常见临床表现，常用中药以白芥子、葶苈子效果最好，二药具有抑制血管通透性，抑制渗出，促进水液重吸收的作用。莪术、徐长卿活血祛瘀、通络止痛，其中以莪术的药力最强，具有抗炎、抗细胞毒和免疫抑制，以及抗纤维化作用。土茯苓除湿、解毒、利关节。娄多峰把风湿病病因概括为正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞，简称为“虚邪瘀”[5]。临床治疗风湿病紧抓“虚邪瘀”，随证治之，收效甚宏。

【病案4】患者，女，70岁，2015年3月26日

初诊。以周身肌肉疼痛2年余为主诉。患者2年前因淋雨受寒后出现全身肌肉酸痛，药物治疗后有所好转，后因气候变化肌痛再发，尤以四肢肌肉为甚，如烧灼样和针刺样疼痛，伴头晕头胀，大便干燥，睡眠不佳，目涩口渴，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦滑。到市医院诊治，查肝肾功能、心电图、肌电图、腹部B超均属正常，肌酶、ESR、RF等均未见异常。西医诊断：风湿性多肌痛可能。中医辨证：风寒湿热入于血脉，气血凝滞。治则：祛邪通络，益气养血，活血止痛。以桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黄10 g、白术15 g、制附片10 g、防风10 g、甘草9 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、没药10 g、当归15 g、香附15 g、牛膝15 g、五灵脂15 g、羌活15 g、独活15g。5剂，水煎服。

2015年4月2日二诊，患者四肢肌肉疼痛较前明显减轻，效不更方，继服7剂，巩固疗效。

按语：风湿性多肌痛病因不明，多发于50岁以上的中老年人，女性患者较多，属中医学“肌痹”范畴。张仲景《金匮·中风历节篇》云：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”王清任认为，痹证用湿热发散药不愈，用利湿降火药无功，用滋阴药又不效者，是因为风寒湿热之邪入于血脉，致使气血凝滞之故。所以提出逐瘀活血、通经祛邪之法，把逐瘀活血与祛风除湿之法合用而获效。

2 小 结

辨证论治是中医学的基本原则，异病同治则是辨证论治的具体体现。桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤主治阳虚热郁瘀血痹证，临床体质状态多见于阳虚质、湿热质、血瘀质。《黄帝内经》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”因此，临证时要谨守病机，方证相应，辨识体质，遣方用药，方可精准。

3 参考文献

[1] 周彩云.房定亚治疗风湿病传真[M].北京：北京科学技术出版社，2012：211.

[2] 李怀民.独活寄生汤治疗痹证举隅[J].中国民间疗法，2013，21（4）：39-40.

[3] 李怀民.通过2则病案谈基层医院类风湿关节炎诊治体会[J].风湿病与关节炎，2016，5（7）：56-57.

[4] 沈丕安.风湿病中医论治概说[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：4-7.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2016-12-12；修回日期：2017-04-18