糖尿病患者认知功能评价及受损领域分析

胡薇薇+刘欣+杨巧莲+刘文生

【摘要】 目的：评估糖尿病患者认知功能受损的程度及受损的领域。方法：对194例糖尿病患者和156例健康对照者进行蒙特利尔认知功能评价量表（MoCA）及简易精神状态评价量表（MMSE）筛查。结果：整体认知功能评估结果显示，糖尿病组MMSE评分为（28.06±2.14）分，对照组的MMSE评分为（28.51±1.69）分，两组比较MMSE评分差异有统计学意义（P=0.033），糖尿病组MoCA评分为（27.24±1.81）分，对照组MoCA评分为（27.87±1.63）分；两组比较差异有统计学意义（P=0.001），其中MoCA的分项测试结果显示糖尿病组视空间与执行能力评分为（4.05±0.77）分，对照组为（4.29±0.62）分，两组比较差异有统计学意义（P=0.002）；糖尿病组注意力评分（5.53±0.93）分，对照组为（5.73±0.44）分，两组比较差异有统计学意义（P=0.014）；糖尿病组延迟回忆的评分（4.14±0.85）分，对照组为（4.39±0.57）分，两组比较差异有统计学意义（P=0.002）。结论：糖尿病患者认知功能明显低于健康人群。糖尿病患者认知功能障碍表现为多认知领域受损，以视空间与执行能力、注意力、延迟回忆为主。

【关键词】 糖尿病； 认知障碍； 蒙特利尔认知功能评价量表； 简易精神状态评价量表

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）11-0001-03

The Cognition Impairment and Different Part for Cognitive Dysfunction of Diabetes Mellitus/HU Wei-wei，LIU Xin，YANG Qiao-lian，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：1-3

【Abstract】 Objective：To study the cognitive function and the different part for cognitive dysfunction in patients with diabetes.Method：Totally 194 patients with diabetes and 156 control subjects were selected.All cases were assessed by the Montreal cognitive assessment scale（MoCA），Mini-Mental State Examination（MMSE）.Result：The scores of MMSE in the diabetes group and the contrl group were 28.06±2.14 and 28.51±1.69，the difference was significant（P=0.033），MoCA in the diabetes group and the contrl group were（27.24±1.81） and （27.87±1.63）， the differences were significant（P=0.001）；MoCA in space and executive function，attention and delayed recall in the diabetes group were significant lower than those in the control group（4.05±0.77 vs 4.29±0.62；5.53±0.93 vs 5.73±0.44；4.14±0.85 vs 4.39±0.57），the differences were significant（P=0.002，0.014，0.002）.Conclusion：The cognitive function of diabetes patients is significant lower than that of healthy people.The key points of cognition impairment in diabetes patients are space and executive function，attention，delayed recall.

【Key words】 Diabetes mellitus； Cognition disorders； MoCA； MMSE

First-authors address：Nanyuan Hospital of Fengtai District in Beijing，Beijing 100076，China.

隨着全球人口老龄化的进程，认知功能障碍的患者逐年增长，在大于65岁的人群中，认知功能障碍的发生率为4%～6%。认知功能损害危险因素众多，文献[1-5]报道血管性痴呆（vascular dementia，VaD）与年龄、性别、种族、脑卒中、糖尿病、高脂血症、高收缩压（>180 mm Hg）、冠心病、房颤、吸烟、大量饮酒（>60 g/d）及肥胖有关，阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）还与受教育程度、APOEε4 基因、抑郁焦虑有关。

认知功能减退是从轻度认知功能减退到痴呆的一类综合征，是糖尿病的慢性并发症之一[6]，同时糖尿病也是脑卒中的危险因素[7-8]。目前国外的研究认为糖尿病增加血管性痴呆、AD及混合性痴呆的风险，同时2型糖尿病加速患者由轻度认知功能减退到痴呆的进程[9]。国内已有糖尿病与认知功能损害的小样本临床研究报道，但尚无大规模流行病学调查。在使用的评价量表方面，最常用的量表为简易精神状态评分（MMSE）量表，而蒙特利尔认知评估量表（MoCA）应用的很少，本文就南苑地区的糖尿病患者的认知状态和健康人群的认知状态进行对照研究，分析两组在认知功能受损程度、受损领域的区别及不同评价量表的比较，报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月-2015年3月在笔者所在医院门诊及住院的糖尿病患者194例，所有病例均符合糖尿病的诊断标准。对照组选择同期笔者所在医院体检中心健康体检者156例。收集两组受试者的一般情况，包括性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒史、受教育程度等，所有受试者均进行简易精神状态评分（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）的评估。排除标准：（1）有失语、意识障碍、精神分裂症、严重焦虑抑郁等精神疾病史的患者；（2）有中枢神经系统变性病、颅脑外伤、肿瘤、感染、代谢病及营养障碍性脑病等其他原因导致痴呆的患者；（3）有癫痫病史、严重呼吸系统、肝肾功能衰竭患者；（4）有卒中发作史。该研究经笔者所在医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对两组受试者的一般情况（包括性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒史、受教育程度）、简易精神状态评分（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）的评分结果进行对比研究；同时对蒙特利尔认知评估量表的各个亚项（包括视空间与执行能力、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向）分别进行对比研究，分析两组间的差异。

1.3 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料用（x±s）表示，两组间计量资料比较行方差齐性和t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组受试者性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒史比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组神经心理学测验比较

整体认知功能评估结果显示，糖尿病组的MMSE、MoCA评分均低于对照组，两组MMSE、MoCA评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中MoCA的分项测试结果显示糖尿病组视空间与执行能力、注意力、延迟回忆的评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组定向、语言、命名、抽象评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

糖尿病患者认知功能障碍机制仍不清楚，目前的研究普遍认为，胰岛素不仅能通过血脑屏障，而且能在脑组织内合成；脑组织存在胰岛素及其受体和受体后信号转导分子，是胰岛素作用的靶器官之一。胰岛素不仅能调节糖代谢及能量代谢，而且具有多种生物学功能，每一种功能都需要通过其受体，激活不同的信号转导通路完成。脑内胰岛素功能复杂，其中支持成熟神经元存活，控制凋亡级联反应是胰岛素的重要作用之一[10]。而糖尿病脑病和认知功能障碍共同病理机制是胰岛素信号转导通路的障碍，即胰岛素抵抗引起代谢紊乱，造成认知功能障碍。在基础研究领域，许多研究认为糖尿病能引起认知功能障碍的发病，可能通过合并高血脂、高血压引起血管改变，高血糖对脑和血管的直接损害，胰岛素抵抗致胰岛素信号传导通路改变，胰岛素直接改变突触的可塑性及学习记忆[11-12]，或致神经元线粒体功能紊乱引起大脑退行性疾病[13]。通过影像学的研究发现，糖尿病患者脑萎缩的进展速度比同龄人快三倍[14]。糖尿病持续时间与大脑灰质萎缩相关[15]，这对将来降低糖尿病患者认知功能，增加神经变形疾病变化的可能性具有重要意义。本研究两组性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒史等方面相似，避免上述因素可能造成的影响，在MMSE及MoCA评分方面，糖尿病组均低于对照组，其中MoCA评分两组比较P值为0.001，MMSE评分两组比较P值为0.033，MoCA评分量表在评价糖尿病认知功能障碍方面比MMSE更加敏感，更适合于早期轻度认知功能障碍的筛查，与以往的相关于评价量表的研究结果相似，同时也表明糖尿病患者存在不同程度的认知功能损害。

认知功能受损领域方面，本研究结果表明，糖尿病患者认知功能损害主要表现在视空间与执行能力、注意力、延迟回忆方面；而在语言、命名、抽象、定向方面与对照组无明显差别。Dore等[16]的研究认为糖尿病认知功能受损与经济收入相关，研究发现贫穷的糖尿病患者认知功能减退发生较早，并且在记忆力和注意力方面尤其明显。朱德发等[17-18]采用神经心理学方法测定对照组和糖尿病患者的定向、语言、记忆、执行、思维能力，结果发现糖尿病患者的记忆、思维、语言能力显著低于对照组，其中思维能力下降43.16%，记忆能力下降11.12%。2013年国外有研究报道：血糖升高影响海马神经细胞的发生从而导致情绪抑郁和认知功能的损害[19]。本研究的受损领域主要在视空间与执行能力、注意力、延迟回忆方面，也有研究认为糖尿病的脑区损伤主要限于胰岛素受体分布的脑区，即海马和部分脑皮层，海马部位的胰岛素活动影响记忆包括延迟回忆[20]，皮层（前额叶、颞顶枕叶）导致患者空间与执行能力、注意力受损。

本研究主要是对糖尿病患者认知功能损害的领域和评价方法进行探讨，以后还需要对糖尿病患者认知功能障碍的影响因素进行研究，探索更多的可以干预的因素，最近Kim等[20]通过对糖尿病患者血糖的标准差和方差系数与MMSE评分比较发现，血糖的变异度越大认知功能的减退越明显。这就要求将来要更加关注血糖波动，做到平稳控制血糖，从而减轻糖尿病患者认知功能障碍的程度，延缓疾病的进展，提高患者的生活质量。

参考文献

[1] Ott A，Stolk R P，Hofman A，et al.Association of diabetes mellitus and dementia：the Rotterdam Study[J].Diabetologia，1996，39（11）：1392-1397.

[2] Standridge J B，Zylstra R G，Adams S M.Alcohol consumption：an overview of benefits and risks[J].South Med J，2004，97（7）：664-672.

[3] Elias M F，Elias P K，Sullivan L M，et al.Obesity，diabetes and cognitive deficit：The Framingham Heart Study[J].Neurobiol Aging，2005，26（Suppl 1）：11-16.

[4] Strittmatter W J，Roses A D.Apolipoprotein E and Alzheimer disease[J].Proc Natl Acad Sci USA，1995，92（11）：4725-4727.

[5] Lopez O L，Jagust W J，Dulberg C，et al.Risk factors for mild cognitive impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition Study： Part 2[J].Arch Neurol，2003，60（11）：1394-1399.

[6] Kravitz E，Schmeidler J，Schnaider Beeri M.Type 2 diabetes and congnitive Compromise：potential roles of diabetes related therapies[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2013，42（3）：489-501.

[7] Jarrett R J.Epidemiology and public health aspects of on-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Epidemiologic Reviews，1989，11（1）：151-171.

[8] Stegmayr B，Asplund K.Diabetes as a risk factor for stroke.A population perspective[J].Diabetologia，1995，38（9）：1061-1068.

[9] Biessels G J，Strachan M W，Visseren F L，et al.Dementia and cognitive decline in type 2 diabetes and prediabetic stages：towards targeted interventions[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2014，2（3）：246-255.

[10] Panda A C，Kulkarni S D，Muralidharan B，et al.Novel splice variant of mouse insulin 2 mRNA：implications for insulin expression[J].FEBS Lett，2010，584（6）：1169-1173.

[11] Biessels G J，Kappelle L J.Increased risk of Alzheimers disease in Type II diabetes：insulin resistance of the brain or insulin-induced amyloid pathology[J].Biochem Soc Trans，2005，33（15）：1041-1044.

[12] Grossman H. Does diabetes protect or provoke Alzheimers disease？Insights into the pathobiology and future treatment of Alzheimer'sdisease[J].CNS Spectr，2003，8（11）：815-823.

[13] Moreira P I，Santos M S，Seica R，et al.Brain mitochondrial dysfunction as a link between Alzheimer's disease and diabetes[J].Neurol Sci，2007，257（1-2）：206-214.

[14] Kooistra M，Geerlings M I，Mali W P，et al.Diabetes mellitus and progression of vascular brain lesions and brain atrophy in patients with symptomatic atherosclerotic disease.The SMART-MR study[J].Neurol Sci，2013，332（1-2）：69-74.

[15] Bryan R N，Bilello M，Davatzikos C，et al.Effect of diabetes on brain structure：the action to control cardiovascular risk in diabetes MR imaging baseline data[J].Radiology，2014，272（1）：210-216 .

[16] Dore G A，Waldstein S R.Associations Between Diabetes and Cognitive Function in Socioeconomically Diverse African American and White Men and Women[J].Psychosom Med，2015，77（6）：643-652.

[17]朱德發，闻晓河，刘红艳.2型糖尿病对认知功能的影响[J].临床中老年保健，2003，6（2）：90-92.

[18]盛树力.糖尿病脑病与老年性痴呆[J]中华内分泌代谢杂志，2001，17（1）：58-59.

[19] Ho N，Sommers M S，Lucki I.Effects of diabetes on hippocampal neurogenesis：links to cognition and depression[J].Neurosci Biobehav Rev，2013，37（8）：1346-1362.

[20] Kim C，Sohn J H，Jang M U，et al.Association between Visit-to Visit Glucose Variability and Cognitive Function in Aged Type 2 Diabetic Patient：A Cross-Sectional study[J].Plos One，2015，10（7）：e0132118.

（收稿日期：2016-12-23）