封堵导管结合钬激光在输尿管镜下治疗输尿管上段结石的应用

沈乾+刘星明+任胜强+桑乾宏+王强辉+梁宇+徐立奇+李春强

【摘要】 目的：探讨封堵导管结合钬激光在输尿管镜下治疗输尿管上段结石的应用效果。方法：回顾性分析在输尿管镜钬激光碎石术中使用封堵导管的152例输尿管上段结石患者的临床资料。结果：152例中，143例一次碎石成功（94.1%），术中结石漂移至肾盂或肾盏内8例（5.2%），1例因输尿管上段扭曲输尿管镜无法进入。其中143例患者，将结石粉碎至约2 mm左右，无明显手术并发症，术后2～4周复查CT未见明显碎石。结论：封堵导管结合钬激光在输尿管镜下治疗输尿管上段结石可减少结石上移，提高结石清除率，值得临床推广。

【关键词】 上尿路结石； 封堵导管； 钬激光碎石； 输尿管镜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.059 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）11-0107-03

Application of Transcatheter Closure Combined with Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi/SHEN Qian，LIU Xing-ming，REN Sheng-qiang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：107-109

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of transcatheter closure combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：Retrospective analysis of clinical data of 152 patients with upper ureteral calculi who were treated with transcatheter closure of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy.Result：In 152 cases，there were 143 cases of a graveled success（94.1%）.There were 8 cases（5.2%） with stones drifting to the renal pelvis or renal calyx during the operation. And 1 case was unable to enter because of ureter distortion.Among the 143 patients，crushed stones to about 2 mm or so，without obvious surgical complications.After 2 to 4 weeks，there were no obvious crushed stones on CT.Conclusion：Transcatheter closure combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi can reduce the stone up and improve the stone clearance rate，isworth of clinical promotion.

【Key words】 Upper ureteral calculi； Transcatheter closure； Holmium laser lithotripsy； Ureteroscope

First-authors address：The 113rd Hospital of PLA，Ningbo 315040，China

輸尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石在临床上已广泛应用，可是对于输尿管上段结石，因碎石过程中容易上移至肾盂内，所以碎石成功率、清除率不是很高。封堵导管可有效防止输尿管上段结石上移，使碎石成功率、清除率有了很大提高。本文主要报道封堵导管结合钬激光在输尿管镜下碎石治疗输尿管上段结石中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2013年7月-2016年7月住院治疗的152例输尿管上段结石患者，男85例，女67例；年龄18～75岁，平均39岁。结石位置：左侧69例，右侧80例，双侧3例。结石直径5～11 mm，纵径6～19 mm。其中68例患者曾行体外冲击波碎石术治疗，碎石效果不佳。

1.2 仪器设备

封堵取石导管，为上海英诺伟医疗器械有限公司生产，由叶片、导丝、外管、手柄等构成。美国Trimedyne 0mniPulse-TM-gr钬激光机；Olympus摄像系统；MMC液压泵。

1.3 手术方法

在椎管内麻醉下，取截石位，使用Wolf F8/9.8输尿管镜，看到结石后从输尿管镜操作孔将封堵取石导管叶片在展开状态下插入，然后从结石旁通过，等叶片全部超过结石后，轻轻将手柄往后拉，直到手柄后退卡锁卡到位。再从操作孔插入钬激光光纤，将结石击碎。设置功率为（0.5～1.5）J/（5～10）Hz。结石粉碎至约2 mm左右。碎石完毕将手柄缓慢前推，直至手柄前退卡锁卡到位。所有患者常规留置双J管2～4周。

2 结果

152例中151例通过封堵导管，其中143例患者，粉碎成功，结石粉碎至2 mm左右，术后1个月左右复查CT未见明显碎石。8例患者结石进入肾盂，3例患者因结石过大，结石部分粉碎，大部分推入肾盂，2例患者因结石过于靠近肾盂，结石被推入肾盂，3例患者因结石上方输尿管扩张明显，而封堵导管叶片不够大，导致部分结石进入肾盂，均2期行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。1例因输尿管上段扭曲输尿管镜无法进入，术中改为经皮肾镜碎石术治疗。

3 讨论

输尿管上段结石治疗首选体外冲击波碎石治疗，但对于结石被息肉包裹，患侧肾功能差，结石过大碎石形成石巷，结石过硬无法击碎，结石密度低与骨重叠或肠道气体多而无法定位，有些结石碎石后排石过程较痛苦，有的无法排尽，仍需输尿管镜碎石取石解除梗阻[1]。对体外冲击波碎石治疗失败的患者，常有以下治疗方法：如输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜及开放取石术。微创经皮肾镜碎石术，存在费用较高、恢复慢、有创及住院时间长等问题，且手术等级高，手术并发症风险大，如出血、感染等。输尿管软镜碎石术，患者术前一般需要先留置双J管2周后再行输尿管软镜手术治疗，需两次住院，使得总住院时间延长，住院费用增加，且设备价格高，容易损坏，手术本身有较多并发症，如感染性休克等，术中一般击碎后不取石，术后仍需自行排石，整个治疗时间较长。腹腔镜输尿管切开取石术，输尿管上段结石易返回肾脏，术中结石位置可能有变化，腹腔镜不成功需改开放，虽为微创，但仍有创伤。开放手术，其创伤大、恢复慢，目前已不作为首选手术方法，一般作为备用手术方法。输尿管镜碎石术，有创伤小、恢复快等优点，比微创经皮肾镜取石术、输尿管软镜、腹腔镜或开放取石术更加有优势，患者比较容易接受。目前输尿管镜取石治疗输尿管中下段结石有很高的成功率，为输尿管中下段结石公认的治疗方法，但输尿管上段结石因输尿管镜手术中容易造成结石上移[2-4]，结石进入肾盂需采用其他方法二次手术。有学者报道输尿管镜治疗输尿管上段结石有17%～36%的失败率，其中83例失败患者，结石上移至肾盂肾盏比例可达76%[5]。笔者通过采用封堵取石导管，封堵导管超过输尿管上段结石后再用钬激光碎石，明显提高了碎石成功率及清除率，并且安全可靠，也有报道称使用封堵取石导管后，不会增加术中输尿管穿孔、假道、出血以及术后感染、严重血尿等并发症的发生率[6]。本组病例采用封堵取石导管碎石，碎石成功率达到94.1%，与文献[7-9]报道相似。封堵导管结合钬激光碎石在手术过程中应注意以下几点：（1）术前完善检查，根据结石的具体大小、位置、肾积水轻重、有无输尿管狭窄，输尿管上段扩张是否明显、结石是否过于靠近肾盂等情况，来判断是否适合使用封堵导管。本文有9例患者碎石未成功，1例因肾积水重、结石下方输尿管扭曲狭窄而无法进镜，后改为经皮肾镜碎石术；3例患者因结石过大，结石部分粉碎，大部分推入肾盂，2例患者因结石过于靠近肾盂，结石被推入肾盂，3例患者因结石上方输尿管扩张明显，而封堵导管叶片不够大，导致部分结石进入肾盂，该8例患者均2期行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。（2）术中待麻醉平面稳定后改头高脚低位，可减少结石上移的发生率。（3）术中需要控制水流大小，尽量做到少冲水甚至不冲水，也可以在不冲水的情况下打开镜子出水口，让肾内积水向下排出从而使视野清晰，减少结石进入肾盂的概率。（4）封堵取石导管需要在叶片完全展开的状态下插入，从结石旁缝隙中通过，等叶片全部超过结石后，将手柄往后拉，并将其锁定，随后将封堵导管整个轻轻往下拉，从而固定结石。（5）结石粉碎至最后，因结石较小，容易上移，此时可推出封堵导管，再置入异物钳将结石往下拖，再行钬激光碎石。（6）碎石过程中钬激光光纤尽量避免直接接触结石，需在结石表面碎石，按一定次序逐步将结石蚕食，避免留下较大的结石碎片而不利于排石。（7）碎石完毕，可利用封堵导管远端的叶片拖出碎石。如果结石稍大卡住，可以再次插入钬激光光纤将结石击碎后，再将碎石拖至膀胱。（8）碎石过程中，不要让钬激光光纤直接对准封堵导管，以免对封堵导管造成损伤。（9）输尿管上段结石位置较高，用异物钳取石不易，故术中要尽量将结石粉碎至2 mm左右，控制取石次数，过多的进入会增加结石被冲回肾盂内的概率。

封堵导管结合钬激光在输尿管镜下治疗输尿管上段结石，在减少结石上移的发生率，提高碎石成功率、清除率等方面具有明显优势，是治疗输尿管上段结石值得推广的一种方法，但对输尿管扭曲、狭窄、肾积水重、输尿管上段扩张明显、结石过大、结石过于靠近肾盂的病例使用难度较大。因此，术前需根据结石的具体大小、位置、肾积水轻重以及有无输尿管狭窄等情况来判断是否适合使用封堵导管取石。

参考文献

[1]张正彪，马阳日，张洁祥，等.输尿管镜下钬激光碎石治疗体外震波碎石失败后复杂性输尿管结石[EB/OL].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（6）：29-31.

[2] Lange B，Cordes J，Brinkmann R，et al.Stone/tissue differentiation for holmium laser lithotripsy using autofluorescence[J].Lasers Surg Med，2015，47（9）：737-744.

[3] Matlaga B P，Jansen J P，Meckley L M，et al.Treatment of ureteraland and meta-analysis of ran-domized，controlled trials[J].J Urol，2012，188（1）：130-137.

[4] Razzaghi M R，Razi A，Mazloomfard M M，et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi：a randomized clinical trial[J].Urol J，2013，10（1）：762-766.

[5]陸佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析和对策[EB/OL].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，2（4）：24-26.

[6] Cohen J，Cohen S，Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of large，complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J].BJU，2013，111（3 Pt B）：E127-131.

[7]陈海潮，缪起龙，邵法明，等.封堵取石导管用于输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石中的效果观察[J].现代实用医学，2015，27（2）：171-172.

[8]刘祥鹏，武立新，王贺彬，等.封堵取石导管在输尿管镜治疗中上段输尿管结石中的应用[J].临床医学研究与实践，2016，1（2）：15-16.

[9]郝继东，廖国强，邓晓俊，等.输尿管封堵导管在输尿管中上段结石钬激光碎石中的应用[J].海南医学，2016，27（15）：2537-2539.

（收稿日期：2016-12-28）