可视化精准操作在临床麻醉中的应用

陈峻

【摘要】 随着超声技术的不断改进及高分辨率探头的应用，超声技术在临床麻醉中的应用越来越为广泛。经食道麻醉超声，麻醉医生可以通过超声可视化技术对患者心室的充盈状况及心脏前后负荷进行充分的分析，从而对患者的心脏功能做出科学的评估；另外，经食道超声可视化技术还能够对患者的心脏手术效果进行评估，从而影响医生的手术决策。另外，超声可视化引导下的动静脉穿刺置管及外周神经阻滞不仅临床成功率较高，还可以有效地避免并发症发生风险，降低患者的不适感。

【关键词】 超声可视化技术； 经食道超声； 动静脉穿刺置管； 外周神经阻滞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.087 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）11-0157-03

随着临床麻醉学的不断革新和超声技术、计算机科学以及三维图形技术学等学科在医学领域中的不断革新，可视化精准操作应运而生[1]。尤其是超声技术的快速发展，医学超声技术的应用逐渐广泛，其在麻醉学中的应用便是重要的应用之一。随着麻醉学可视化技术的不断发展，超声已经成为可视化技术的主要组成部分，基于超声的可视化技术在麻醉界再次得到飞速发展。关于超声可视化精准操作在麻醉学中的应用也越来越多[2]。因此，本文主要对超声可视化精准操作技术在临床麻醉中的应用进行了总结。

1 超声在术前评估中的应用

随着我国老年化现象的日趋严重，很多老年患者常常并发多种疾病，临床麻醉和手术时会出现很多不可预料的危险因素，因此术前充分准备及术前评估，对确保患者围术期的安全性具有着十分重要的意义。麻醉师会对患者的心血管状况给予充分的关注，二维超声及常规M型心动图能够准确地测量心腔大小、室壁厚度、室壁运动方向、幅度和速率等，从而有效地评估患者的心室局部以及心室功能[3]。多普勒超声心动图能够精确地测量出血流速度、大血管内和心腔血流方向及血流量，从而准确地计算出心输出量；另外，局部心室内压力及心室功能的变化可以对患者心功能进行完善与评估。近年来，随着三维超声心动图、组织多普勒成像、超声造影、血管内超声成像、彩色室壁动态技术、心室功能评价等新技术的出现，使得麻醉师在术前能够对患者状况作出科学、准确的评估[4]。

2 经食道超声可视化技术在围术期中的应用

超声可视化技术在麻醉中的应用潜能，是麻醉医师进行心脏麻醉时总结探索出来的，根据心外膜超声心动图可以更为准确地测出心排出量。目前，经食道超声技术已经成为了心脏麻醉时的重要技术[5]。现在，经食道超声技术已经在麻醉临床中发挥着越来越重要的作用，是麻醉医师主要的监测手段。

经食道超声（TEE）由于会避开骨组织及肺组织等因素的干扰，并且受检结构与探头之间的距离较近，通过使用高频探头，并与胸超声心动图进行对比，可以产生高品质图像，这对于二尖瓣、肺静脉及左心房等偏后方心脏结构都能提供清晰的观察结构[6]。利用超声观察大血管和心脏，可以及时地分析出心脏前后负荷、回心血量、大血管及心室充盈状况，从而让麻醉医生根据患者的实际情况作出对应的处理。

2.1 经食道超声在心脏麻醉中的临床应用

术中TEE的应用让心脏外科医生及麻醉医生通过利用TEE技术，不仅对心肌缺血状况进行临床诊断，还可以对瓣膜置换手术及其他心脏外科修复手术进行评估，以对术中血流动力学不稳定状况进行分析，可以为医生提供一些术前无法确诊的信息[6]。术中TEE还会对外科决策造成影响，让外科医生对手术效果及方式进行重新评估。学者Kihara等[7]的研究发现，通过TEE可视技术发现了心脏手术中11.4%的异常状况，还对5.8%的外科决策产生了一定的影响。

2.2 经食道超声可视技术在非心脏手术麻醉中的临床应用

TEE不单单在心脏麻醉手术中起着十分重要的作用，在非心脏麻醉手术中也意义重大。在非心脏麻醉手术中，TEE可以通过对心肌缺血进行临床中诊断，从而对患者心脏功能做出评价。另外，麻醉医生可以通过TEE技术来分析血流动力学变化[6]。在手术室内心电图为监测心肌缺血的主要途径，但心电图检测心肌缺血临床症状时，患者心室的舒张及收缩功能已经发生改变；学者Eltzschig等[8]的研究发现，TEE可以提供肺动脉导管、心电图等无法获取的重要信息，例如室壁异常运动，这对冠状动脉患者在行非心脏手术及心脏手术时具有着重要的参考价值。

2.3 经食道可视化超声技术在器官手术移植麻醉中临床应用

随着器官临床移植手术的发展，临床器官移植手術患者逐渐增多。如肝移植器官手术十分复杂，且患者在术中会发生血流动力学变化，给临床麻醉医生术中治疗带来了严峻的挑战。麻醉医生需要应用先进的检测技术对患者的病症实施检测。传统医学认为肺动脉漂浮导管为右心功能及心输出量临床检测的主要参考指标。然而，肺动脉漂浮导管无法科学地体现出左心功能状况及异常状况的形态结构，且无法为医生提供全面科学的治疗信息。可视化超声技术能够清晰地分辨出患者的心脏形态结构，能够科学、准确地反应出患者心室充盈及心脏功能信息[9]。

肝脏移植患者在疾病终末期其新陈代谢、生理功能已经发生紊乱，且常合并于各种心血管类疾病。现在，可视化超声技术已经成功地应用于患者心脏功能的评估及血流动力学的监测中，并获得了较好的临床效果。临床研究发现，超声可视化技术不仅能够有效地应用于肝移植患者，还可以对患者术中血流动力学的变化状况进行检测，能够对患者的疾病状况进行科学地评估，以准确地分析患者的病况，这会对患者的术中管理方法产生重要的影响[10]。若实施肺移植术患者并发肺动脉高压，在对患者进行麻醉时，患者极易出现心源性休克；另外，由于患者本身疾病的复杂性及肺移植手术的复杂性，术中可视化技术为麻醉医生对患者疾病的认识和治疗干预起到了十分重要的作用。另外，应用可视化超声技术患者具有较好的耐受性，手术风险相对较小；但也存在着下咽部穿孔、食管黏膜撕裂伤及口咽部损伤等潜在损伤风险。

3 超声可视化技术在动静脉穿刺置管中的应用分析

在临床麻醉中术中中心静脉置管为麻醉医生一项重要的工作。临床医生需根据体表解剖标志来确定和指导穿刺点位置，但不同患者存在着很大的差异，如抗凝状态患者、小儿、肥胖者、解剖异常者，这给麻醉医生的临床工作带来了很大的威胁和挑战[11]。超声技术可以协助麻醉医生对穿刺静脉进行准确定位，能够清晰的分辨出周围解剖结构，从而准确地消除了对血管神经造成的损伤。超声可视化技术可以提高围术期的手术成功率，避免其对周围组织及动脉造成的损伤。放射科医生可以利用TEE技术引导穿刺或置管，以对患者进行临床诊断及治疗[12]。

麻醉医生于1987年首次利用二维超声来指导静脉导管，此后麻醉医生对二维超声来指导静脉置管进行了大量的研究。英国国立临床优化研究所于2002年指出超声指导下的中心静脉置管具有着重要的意义；超声可以协助麻醉医生对要穿刺的静脉进行定位，能够清晰的对血流宽度及情况、静脉走行状况进行分析，可以清楚地分辨出动静脉周围的解剖结构，这能够有效地避免对血管神经造成的损伤[11-12]。超声可视化技术可以显著地提高动静脉穿刺置管成功率，降低对动脉及周围组织造成的损伤。相比较于传统解剖定位，超声可视化技术为静脉穿刺提供更高的安全性及可靠性，减少并发症发生风险。可视化超声技术指引下的静脉穿刺，可以对血管位置进行准确定位及观察出血管位置变异，发现血管中是否有血栓形成。临床研究证明，超声可视化技术可以显著地减少静脉置管操作时间，降低穿刺次数及并发症出现风险[12-13]。完成置管后，还可以筛查血管中是否有血栓生成。超声还可以分析出水肿患者及肥胖患者的外周静脉，以分析患者血管中是否有血栓生成。

4 超声可视化技术在椎管内麻醉及神经阻滞中的应用分析

4.1 超声可视化定位技术在椎管内的麻醉应用

椎管内麻醉为麻醉科的一项重要麻醉技术，也是麻醉医生的主要技能。传统临床穿刺常采用盲目操作方法，麻醉医生依靠阻力消失和体表标志来分析导管位置，其临床失败率高达2%～3%[13]。对于孕妇和肥胖患者来说，传统穿刺定位难度较大，失败率极高。最近几年来，超声可视化技术已经广泛地应用于硬膜外穿刺定位当中。高分辨率的超声定位技术可以协助麻醉医生精确迅速的对硬膜外间隙进行定位[14]。并引导穿刺针及导管穿入硬膜外隙，以降低给患者带来的不适感及降低穿刺次数，增强患者治疗满意度。学者Chin等[15]利用可视化超声技术对非产科肥胖患者的解剖标志实施定位，极大地提高了穿刺成功率；此外，可视化超声技术在产科分娩镇痛以及小儿硬膜外麻醉中也有着重要的应用。

4.2 超声可视化技术在神经阻滞中应用分析

传统神经阻滞麻醉手术常根据寻找异感、体表解剖标志及神经刺激器探查来进行定位，但这对麻醉医生实际操作提出了较高的要求，医生要具备着丰富的临床经验及扎实的解剖学知识；但局麻药注入血管，以及引发的神经损伤所导致的后遗症及并发症风险仍旧较大[14]。超声具有的高分辨率可以为麻醉医生提供局部麻醉剂和神经扩散的实时图像[15]。现在，超声可视化技术指导下神经阻滞应用十分广泛，如锁骨下路坐骨神经阻滞、下肢采用腰丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、股神经阻滞等。临床研究证明，超声可视化技术引导下的周围神经阻滞不仅耗时少、起效时间短，而且临床成功率较高，并且患者所需的局麻药用量少，患者出现的并发症发生风险较低[15]。学者张煊[16]的研究发现，超声引导下的区域神经阻滞进行，根据超声成像特征以及在区域麻醉中的应用优势，给临床麻醉及临床疼痛治疗带来了治疗优势。学者夏德国[17]对开胸手术全麻患者采用超声引导椎旁神经阻滞，患者对麻醉效果较为满意、临床操作准确性较高，且可以有效地减少患者术后VAS评分，降低患者术后的疼痛感。

5 可视化超声技术在气道管理中的临床应用

20世纪90年代开始，国外有学者采用超声影像技术对儿童声带运动状况进行观察，以诊断儿童声带麻痹情况。目前，超声引导已经广泛地应用于双腔管的插管、喉罩置入位置判断、气管插管前评估及位置调整、经皮扩张气管造口术、拔管后有关并发症等方面气管导管的放置[18]。可视化超声可从下颚顶端至气管中段、肺泡及膈肌均会成像，在气道的临床管理中正得到越来越为广泛的应用；另外，还有助于喉部囊肿，气管、喉部狭窄，前纵隔肿瘤等呼吸道乳头状瘤等困难气道的临床评估，从而为患者正确的气道管理提供临床指导。可视化超声技术能够有效地测量出咽外侧壁厚度、舌体宽度，这能够有效的评估患者的呼吸暂停綜合征发生状况及严重程度；超声技术通过对气管直径的测量，为气管导管的临床选择提供了理论依据；定位环甲膜及气管实时指导患者环甲膜穿刺和气管切开；通过指导患者喉上神经阻滞来不断地完善气道的表面麻醉作用、实时对气管导管的位置进行确定等。另外，超声检查能够清晰的观察出患者声带、喉、咽等组织结构，能清晰地展现出食道位置，从而判定出食管插管的位置。另外，超声技术还可对双肺对称肺滑动征进行诊断，以分析患者是否存在单肺通气症状；在对患者进行气管切开术前要检查患者气道前组织是否存在动静脉变异、较粗血管等，以为患者临床治疗提前准备治疗方案，这样有助于减少大出血风险，降低损伤风险等。

总之，超声可视化技术在临床麻醉中正得到越来越广泛的应用，常被称之为麻醉医师“第三只眼睛”。然而，因其价格较为昂贵，还未在临床麻醉中得以普及。另外，超声技术对麻醉医生的专业素养要求较高，这对于麻醉医生来说是一个未知陌生的领域。随着超声可视化技术的发展以及对麻醉质量要求地增加，这使得麻醉医生面临着新的机遇及挑战。随着超声可视化技术的不断发展与改进，以及超声科与麻醉科医生的有效配合及努力，超声可视化技术在临床麻醉中会得到越来越为广泛的应用。

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（收稿日期：2016-12-09）