氨甲环酸与体外循环下心脏手术患者出血的相关性

刘智娜, 白延平, 胡 彬

(延安大学附属医院, 1. 麻醉科; 2. 心内科, 陕西 延安, 716000)



氨甲环酸与体外循环下心脏手术患者出血的相关性

刘智娜1, 白延平2, 胡 彬1

(延安大学附属医院, 1. 麻醉科; 2. 心内科, 陕西 延安, 716000)

目的 研究和分析氨甲环酸与体外循环下心脏手术病人出血的相关性。方法 选取185例体外循环心脏手术患者作为研究对象，根据患者术中是否应用氨甲环酸将患者分为观察组81例(术中应用氨甲环酸)和对照组104例(术中未应用氨甲环酸)。对2组患者术前和术后24h的红细胞压积(HCT)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等血常规及凝血功能指标水平进行检测和比较。对2组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、术中肝素应用量、术中鱼精蛋白应用量进行记录和比较。对2组患者术中和术后24 h出血量、输注浓缩红细胞量、输注血浆量、输注血小板量、因出血行二次开胸手术发生率进行观察和比较。对2组患者术后急性肾功能衰竭、肾功能不全、神经系统并发症、低心排综合征、二次插管、肺部感染的发生率及住院死亡率进行观察和比较。结果 2组患者术后24 h的HCT水平、PLT水平、FIB水平均较治疗前显著下降(P<0.05), 对照组患者术后24 h的PLT水平显著低于观察组(P<0.05)。对照组患者的术中和术后出血量、各项输血量及因出血行二次开胸手术发生率均显著高于观察组(P<0.05)。2组患者的各项手术相关指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后各项并发症发生率及住院死亡率的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 在体外循环心脏手术中应用氨甲环酸可有效减少患者的术中、术后出血量和输血量，保护患者的凝血功能。

氨甲环酸; 体外循环; 心脏手术; 出血; 输血

随着体外循环、心胸外科、麻醉管理、术后管理等方面技术的不断改进，心内直视手术在临床上开展范围不断扩大，预防和控制术后各器官并发症已成为一项重要的临床任务。近年来，学者针对体外循环下心脏手术中的各种重要器官功能保护进行了大量研究，研究内容包括了脑功能保护、肺功能保护、肝功能保护等[1-3]。而在体外循环下心内直视手术期间，血液的有形成分会遭到大量破坏，过度激活的凝血和纤溶系统会导致患者出现凝血功能异常，有5%～9%的患者因出血而再次接受开胸止血手术，这不仅增加了患者的身心痛苦，还会导致患者的住院时间和住院费用增加，引起患者出现不良临床转归[4]。同时，大量的血液输注也会提升患者术后发生肾衰竭、脓毒症、心律失常、血液传播疾病的风险，甚至导致患者死亡[5]。本研究针对氨甲环酸与体外循环下心脏手术患者出血的相关性进行了研究和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2016年5月的185例在医院心血管外科择期于体外循环下行开胸心脏手术患者作为研究对象，纳入患者的年龄均大于18岁，均为初次手术患者，左心室射血分数(LVEF)均高于35%, 手术种类包括冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜成形术、心脏瓣膜置换术、先天性心脏病矫治术等。排除心脏移植术患者、二次手术或急诊手术患者、合并凝血功能障碍或长期服用抗凝药物的患者。根据患者术中是否应用氨甲环酸将纳入患者分为观察组81例(术中应用氨甲环酸)和对照组104例(术中未应用氨甲环酸)，2组患者的年龄、性别构成、合并症情况、既往病史、术前心功能分级、LVEF水平等方面的差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者临床资料的比较[n(%)]

1.2 观察指标

对2组患者术前和术后24 h的红细胞压积(HCT)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等血常规及凝血功能指标水平进行检测和比较。对2组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、术中肝素应用量、术中鱼精蛋白应用量进行记录和比较。对2组患者术中和术后24 h出血量、输注浓缩红细胞量、输注血浆量、输注血小板量、因出血行二次开胸手术发生率进行观察和比较。对2组患者术后急性肾功能衰竭、肾功能不全、神经系统并发症、低心排综合征、二次插管、肺部感染的发生率及住院死亡率进行观察和比较。

2 结 果

2.1 2组患者术前、术后血常规及凝血功能指标的比较

2组患者术前各项血常规及凝血功能指标的差异均有无统计学意义(t=0.306～1.130,P>0.05), 2组患者术后24 h的HCT水平、PLT水平、FIB水平均较治疗前显著下降(t=6.306～9.638,P<0.05)，而PT、APTT水平与术前的差异无统计学意义(t=0.615～1.039,P>0.05)。对照组患者术后24 h的PLT水平显著低于观察组(t=11.869,P<0.05), 而2组患者术后24 h的其他指标差异均无统计学意义(t=0.388～1.201,P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术前、术后血常规及凝血功能指标的比较

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 2组患者手术相关指标的比较

2组患者的各项手术相关指标的差异均无统计学意义(t=0.112～1.113,P>0.05), 见表3。

2.3 2组患者术中和术后出血量、输血量及因出血行二次开胸手术发生率的比较

对照组患者的术中和术后出血量、各项输血量及因出血行二次开胸手术发生率均显著高于观察组(t=7.966～18.698, χ2=4.103,P<0.05), 见表4。

表3 2组患者手术相关指标的比较

表4 2组患者术中和术后出血量、输血量及因出血行二次开胸手术发生率的比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 2组患者术后并发症发生率及住院死亡率的比较

2组患者术后各项并发症发生率及住院死亡率的差异均无统计学意义(χ2=0.001～0.135,P>0.05), 见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率及住院死亡率的比较[n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示，两组患者术后均因手术出现了PLT、FIB、HCT等血常规和凝血指标的下降，而术中应用氨甲环酸的患者术后PLT降低较少，说明应用氨甲环酸可减少体外循环下心脏手术患者的血小板流失，从而改善患者术后的凝血功能。近年来，临床研究者针对体外循环心脏手术患者围术期出血的相关因素和控制措施进行了一些研究。张忠杰等[6]的研究结果显示，导致其围术期大量出血的危险因素包括高龄、具有心脏手术史、体外循环时间较长、术前PT水平较高、术前心功能较差、合并高血压等多个方面。申聪玉等[7]的研究报道了除了上述因素外术前HCT水平和手术类型也是影响体外循环心脏手术患者围手术期大出血风险的独立因素，术前较低的HCT水平和复杂的手术类型均可导致患者围术期大出血风险的上升[7], 这些研究结果均促使临床医务人员针对高危患者采取有效的干预措施，以降低体外循环心脏手术患者的大出血风险。此外，在近年来的临床实践中，肝素、鱼精蛋白、川芎嗪等药物也被用于干预体外循环心脏手术患者的凝血功能[8-9]。术中应用药物干预已成为针对体外循环心脏手术患者的常规干预措施，但这种干预手段是否能有效减少患者术后的血液成份流失、降低因失血及输血而导致的并发症发生率仍然是一项值得研究的临床课题。

本研究结果显示，术中应用氨甲环酸可有效降低患者的出血量和输血量，同时对术中相关指标、术后并发症发生率、住院死亡率等治疗和预后指标均无不良影响，这说明在体外循环心脏手术中应用氨甲环酸可发挥显著的减少出血量作用，而且安全性较好。氨甲环酸是一种纤溶抑制剂，能够对纤溶酶原与纤维蛋白的结合发挥可逆性阻断作用，从而对纤维蛋白的溶解发挥抑制作用，临床应用时可有效减少术后出血，具有价格低廉、给药简便、止血效价较高等优点，目前已被广泛地应用于全膝关节置换、重症外伤等创伤性较大的外科手术之中[10], 但氨甲环酸的最佳治疗方案仍尚未明确，关于其治疗作用、给药途径、剂量及安全性等方面仍然有待于进一步的研究[11]。在近年来的研究中，黄国栋等[12]针对婴儿先心病体外循环手术中应用氨甲环酸对凝血功能的影响进行了研究，结果显示，应用氨甲环酸患儿与未应用氨甲环酸患儿在手术并发症、早期死亡率方面的差异无统计学意义，但应用氨甲环酸患儿的术后引流量及输血量较少。赵萍等[13]针对160例体外循环心脏手术患者的研究结果显示，应用氨甲环酸患者的体外循环术后24 h总失血量及术中、术后输血量较少，而且术后血浆D-二聚体水平无显著变化。齐娟等[14]对不同剂量氨甲环酸对体外循环心脏瓣膜置换术患者的血液保护效应进行了对比，研究者将患者分为术中应用20 mg/(kg·h)氨甲环酸的大剂量组、应用10 mg/(kg·h)氨甲环酸的小剂量组及未应用氨甲环酸的对照组，结果显示，大剂量组和小剂量组的术后胸管引流量、异体红细胞使用率及使用量均低于对照组，但2组之间的血常规和凝血指标的差异并不显著，这提示了小剂量氨甲环酸即可对体外循环心脏瓣膜置换术患者产生较好的血液保护作用。王志晨[15]的研究针对氨甲环酸和抑肽酶在防治体外循环心脏手术围术期出血中的作用进行了比较，结果显示，氨甲环酸和抑肽酶在防治体外循环心脏手术出血中的作用均较为显著，两种药物效果基本相当。此外，在近年来的研究中还有的研究报道了控制性降压联合氨甲环酸在体外循环下冠状动脉旁路移植术中的血液保护作用[16]、氨甲环酸在非体外循环冠状动脉搭桥术中的作用[17], 这体现了氨甲环酸在心脏手术中的应用模式已向多样化、联合应用的方面发展，应用范围也不断拓展。

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Correlation between hemorrhage and application of tranexamic acid in patients with cardiac surgery under extraorporeal circulation

LIU Zhina1, BAI Yanping2, HU Bin1

(1. Department of Anesthesia; 2. Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Yan′an University, Yanan, Shaanxi, 716000)

Objective To study and analyze the correlation between hemorrhage in patients underwnet cardiac surgery under extracorporeal circulation and the application of tranexamic acid. Methods A total of 185 patients treated with cardiac surgery under extracorporeal circulation were selected and divided into observation group (tranexamic acid were employed in the surgery,n=81) and the control group (tranexamic acid were not employed in the surgery,n=104). The common blood indexes and the blood coagulation indexes levels of hematocrit (HCT), the platelet count (PLT), the prothrombin time (PT), the activated partial prothrombin time (APTT), the fibrinogen (FIB) of the patients before the surgery and at 24 h after the surgery were detected and compared. The extracorporeal circulation time, the aortic clamping time, the heparin application amount in surgery, the protamine application amount in surgery of the patients were recorded and compared. The bleeding amount, the transfusion amount of concentrated red blood cells, the transfusion amount of plasma, the transfusion amount of platelet before the surgery and at 24 h after the surgery as well as the reoccurrence of thoracic surgery due to bleeding of the patients in the two groups were observed and compared. The incidence of acute renal failure, renal failure, neurological complications, low cardiac output syndrome, twice intubation, pulmonary infection and the hospitalization mortality of the patients in the two groups were observed and compared. Results The HCT, PLT, FIB levels at 24 h after the surgery of the patients in the two groups were significantly lower than those before the surgery (P<0.05). The PLT level at 24 h after the surgery in the control group was significantly lower than that in the observation group (P<0.05). The bleeding amount, the transfusion amount of blood, the reoccurrence of thoracic surgery due to bleeding in the control group were significantly higher than those in the observation group (P<0.05). There were no significant differences of surgery related indexes between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in incidence rates of postoperative complications and hospitalization mortality between the two groups (P>0.05). Conclusion The application of tranexamic acid in the cardiac surgery under extracorporeal circulation can effectively reduce the postoperative bleeding and blood transfusion volume, protect blood coagulation function.

tranexamic acid; extracorporeal circulation; cardiac surgery; bleeding; blood transfusion

2016-12-20

延安大学附属医院创新计划项目(9612016Y0122)

R 541

A

1672-2353(2017)11-069-04

10.7619/jcmp.201711021