动力髋螺钉与防旋转股骨髓内钉治疗老年股骨转子间骨折合并骨质疏松患者的骨密度变化及并发症比较

李远东, 林国兵, 李秋举, 纪国新

(福建省福州总医院第一附属医院, 1. 骨2区; 2. 烧伤科, 福建 莆田, 351100)



动力髋螺钉与防旋转股骨髓内钉治疗老年股骨转子间骨折合并骨质疏松患者的骨密度变化及并发症比较

李远东1, 林国兵1, 李秋举1, 纪国新2

(福建省福州总医院第一附属医院, 1. 骨2区; 2. 烧伤科, 福建 莆田, 351100)

股骨近端防旋髓内钉; 动力髋螺钉; 股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是老年患者髋关节部位较易出现的一种骨折类型，尤其是合并有骨质疏松者更为多见，而年轻患者则多以高能量暴力性损伤为主[1-2]。动力髋螺钉在处理骨折远端时，因局部应力的相对集中而容易导致医源性骨折发生，同时因加压螺钉的切割作用引起股骨头及股骨的畸形愈合，尤其针对髓腔较细者，髓内钉存在置入困难[3]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)技术具有力臂较短、可在微创下实施闭合复位、对组织创伤小术中出血少、对骨折段术后血供几乎无影响等优势[4-5]。本研究比较动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折合并骨质疏松患者的骨密度变化及并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2015年5月本院收治的股骨转子间骨折患者80例，所有患者均经影像学检查确诊，入组时均经医院伦理委员会通过，并签署知情同意书。排除既往合并骨关节疾病者、糖尿病者、严重心肺肝肾功能障碍者、精神障碍者、凝血功能障碍者、全身恶性肿瘤者以及拒绝入组者。按照随机数字法分为2组各40例。观察组男23例，女17例，年龄56～89岁，平均(75.2±2.3)岁; 受伤部位：左侧者15例，右侧者25例; 骨折Evans分型: Ⅰ型者3例, Ⅱ型者11例, Ⅲ型者15例, Ⅳ型者11例。对照组男24例，女16例，年龄56～90岁，平均(75.3±2.3)岁; 受伤部位：左侧者16例，右侧者24例; 骨折Evans分型: Ⅰ型者4例, Ⅱ型者11例, Ⅲ型者14例, Ⅳ型者11例。2组性别、年龄、受伤部位及骨折Evans分型等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有患者入组后均签署知情同意书，手术同意书和麻醉同意书，均在椎管内麻醉下完成手术。术中患者卧于牵引床上并取仰卧位，麻醉成功后对患肢进行复位处理，并通过C型臂透视明确复位效果，在复位满意后选择距股骨大转子顶点2 cm处行长约5 cm纵行切口，操作者以食指能触及大转子为标准，之后选择切口顶点外侧前内1/3处通过撑开器充分暴露，根据患者损伤部位及大小选择合适大小髓内钉，并逐步置入主钉。对照组使用动力髋螺钉钉治疗，术中沿瞄准器近端通过套管向股骨颈内置入引导钢针，同时注意调整引导钢针深度及其在股骨颈内位置，通过C型臂透视明确位置后钻孔并置入拉力螺钉。针对存在超过3 mm以上骨折分离间隙者，使用瞄准套筒加压处理，并注意在进行加压处理时适时松开牵引后拧紧髓内钉防旋钉。观察组采用PFNA治疗，通过骨折近端套筒置入引导钢针, C型臂透视下明确引导钢针的深度及位置，之后沿套筒将螺旋刀片缓慢置入，通过锁定装置进行加压处理，最后使用远端瞄准器定位将髓内钉锁定，并放置主钉尾端钉尾帽。

1.3 观察指标

所有患者均通过门诊随访6个月，比较2组手术时间、术中出血、复位后骨折间隙及骨折愈合时间，并发症情况及术后3个月Harris评分情况与骨密度变化情况。Harris评分总分100分，包括疼痛、有无畸形、活动度、行走时辅助、系鞋带穿袜子能力、坐椅子能力、有能力进入公共交通工具能力、跛行情况及行走距离和爬楼梯情况等10项，其中优秀为总分超过90分，良好及中等为总分70～89分，总分低于70分则为差。使用美国Hologic Discovery-W双光能X线骨密度仪对入组者股骨近端(股骨颈)骨密度进行测定，所有操作均由经过5年以上经验的检验科医师和骨密度测定医师进行。

2 结 果

观察组手术时间、术中出血量、骨折间隙显著优于对照组(P<0.05)。2组术后骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。观察组发生髋内翻畸形2例(5.0%), 术中股骨干骨折1例(2.5%), 术后局部肿胀2例(5.0%), 术后严重疼痛6例(15.0%); 对照组发生髋内翻畸形3例(7.5%), 术中股骨干骨折9例(22.5%), 术后局部肿胀10例(25.0%), 术后严重疼痛5例(12.5%)。观察组术中股骨干骨折、局部肿胀发生率显著低于对照组(P<0.05)。术后3个月Harris评分比较，观察组中优30例，良和中8例，差2例，优良率为95.0%; 对照组中优15例，良和中15例，差10例，优良率为75.0%。观察组优良率显著高于对照组(P<0.05)。治疗后6个月，随访2组骨密度情况显示，观察组骨密度为(0.89±0.05) g/cm2, 显著高于对照组的(0.73±0.04) g/cm2(P<0.05)。

表1 2组手术时间、术中出血、复位后骨折间隙及骨折愈合时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

股骨转子间骨折是一种较为常见的老年性股骨损伤性疾病，其根据受伤后股骨矩是否完整分为稳定性与不稳定性[6]。目前国内针对股骨转子间骨折以手术治疗为主，其内固定材料有股骨近端防旋髓内钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉及动力髋螺钉[7]。其中股骨近端防旋髓内钉因手术创伤小、手术时间短且生物力学稳定等优点而被临床广泛应用[8]。

以往研究[9]已经证实股骨转子间骨折最为常见的并发症是髋内翻畸形，而2组该并发症均较少见，可能是因使用2组所选择手术内固定治疗，均进行了良好的术前复位以及术中严格按照操作规范进行，进而有效减少了术后髋内翻畸形的发生[10]。观察组发生术中股骨干骨折比例显著低于对照组，可能与观察组使用PFNA治疗，其内固定物力臂相对较短、术中操作轻柔减少了对骨折部位血液供应的影响，同时采用套筒技术减少了对股骨干加压应力进而减少了可能发生的股骨干医源性损伤，而使用动力髋螺钉则因处理股骨远端时，局部加压应力较为集中，在操作不当或患者存在严重骨质疏松情况下极易造成医源性的股骨干骨折[11]。在手术时间方面，观察组手术时间短于对照组，术中出血少于对照组, PFNA内固定材料其组织相容性较好，其主钉具有6°左右的外偏角，与股骨解剖更为相符[12]，尤其是在旋入螺旋刀片时，减少了移除骨质所需时间，仅需打开外侧皮质即能达到有效置入内固定物的效果[13]，显著降低了手术带来的二次创伤，故手术时间缩短、术中出血减少。

针对骨折复位效果，骨折复位后间隙比较，观察组显著小于对照组，可能与对照组使用的动力髋螺钉具有拉力效应，能显著加强对骨折断端的加压效应，而PFNA手术则因术中置入固定物到髓腔行外力敲击而引起骨折断端的分离，但即便是存在3 mm以内的骨折断端分离，对术后恢复不会造成明显影响[14]。2组骨折愈合时间方面比较差异无统计学意义，进一步证实2组复位后骨折间隙在3 mm以内对术后骨折的恢复无明显影响[15]。局部肿胀方面，观察组发生率显著低于对照组，可能与使用PFNA相对于动力髋螺钉，局部损伤更小，术中对股骨干扩张和骨髓腔扩张压力显著降低，进而减少了术中出血及术后疼痛程度。在整体治疗效果方面，通过Harris评分发现，观察组观察组优良率达到95.0%, 显著高于对照组的75.0%。观察组使用的PFNA结合了髋螺钉及髓内钉两者的优点，使用的螺旋刀片在不增加对松质骨切割伤伤的前提下，提高其抗拔出力。而且PFNA结构能更好的完成抗旋转及支撑稳定性，其手术创伤更小，能最大程度的保护骨膜促进术后康复。观察组骨密度为(0.89±0.05)g/cm2, 显著高于对照组的(0.73±0.04)g/cm2。证实行PFNA治疗能更好地恢复术后股骨骨松质骨骨密度，其原因可能与实施PFNA治疗，有效的对骨松质加大了挤压力度，进而增加股骨骨松质骨的密度有关。

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2016-12-04

福建省卫生厅资助基金(201622j2)

纪国新

R 683

A

1672-2353(2017)11-133-03

10.7619/jcmp.201711042