瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的半数有效剂量分析

王 淼, 段满林, 刘清仁, 张 云

(1. 徐州医科大学，江苏 徐州，221004; 2. 南京军区南京总医院 麻醉科，江苏 南京，210029;3. 江苏省无锡市锡山人民医院，江苏 无锡，214011)



瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的半数有效剂量分析

王 淼1, 段满林2, 刘清仁3, 张 云3

(1. 徐州医科大学，江苏 徐州，221004; 2. 南京军区南京总医院 麻醉科，江苏 南京，210029;3. 江苏省无锡市锡山人民医院，江苏 无锡，214011)

序贯法; 瑞芬太尼; 分娩镇痛; 半数有效剂量

临床上有很多种分娩镇痛方法，硬膜外分娩镇痛是目前最为成熟的分娩镇痛技术[1], 其优点是镇痛完善，但是椎管内穿刺易造成损伤，尤其是穿刺易造成腰背痛[2]。研究[3-4]指出，与椎管内镇痛相比，瑞芬太尼用于分娩镇痛具有给药迅速、操作简单、创伤小、不引起发热等特点。研究[5-6]推荐静脉持续输注瑞芬太尼的剂量为0.05 μg/(kg·min)。本研究探讨瑞芬太尼静脉输注用于分娩镇痛的半数有效剂量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年1—12月符合纳入条件的初产妇共52例，年龄20～29岁，体质量40～99 kg, 身高150～170 cm, 孕周大于37周。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，产妇宫口开大小于3 cm。产妇自愿接受瑞芬太尼静脉镇痛，按照医院伦理委员会的批文，均签署麻醉告知同意书且告知PCA泵的使用方法。排除标准: ① 巨大胎、多胎、头盆不称、胎膜早破、前置胎盘、产前出血、产道异常者; ② 血浆游离雌三醇及胎盘泌乳素水平异常，胎盘功能低下者; ③ 有吸毒史及阿片类药物过敏史; ④ 术前7 d内曾使用过其他阿片类药物或止痛药; ⑤ 有神经精神系统疾病，以及有严重心肺疾病或严重肝肾功能不全的患者。

1.2 镇痛方法

产妇有规律宫缩进入产房，常规心电图、血压、心率、血氧饱和度及胎心监测，鼻导管吸氧2 L/min, 开放静脉通道，麻醉的操作与评定是由不知瑞芬太尼剂量的主治医师执行。静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业责任有限公司，产品批号: 6151006)负荷剂量0.2 μg/kg, 然后连接驼人BaxterAPⅡ(TR-5-275)电子泵，泵内配置20 μg/mL瑞芬太尼100 mL。根据Dixon序贯法[7]进行：第1位产妇瑞芬太尼持续输注剂量根据推荐剂量[5]从0.05 μg/(kg·min)开始，剂量按照等比间距0.005 μg/(kg·min)增减，负荷剂量均是0.2 μg/kg, 以宫缩时的VAS评分标准作为是否有效判断标准，若VAS评分≤3分，视为有效; 下一位产妇瑞芬太尼下降一级剂量，直到产妇宫缩时痛觉VAS评分>3分，并以上一例产妇的输注剂量作为初始输注剂量。5 min后开始观察产妇每次宫缩时的VAS评分及收缩血压、心率、脉搏氧饱和度及胎心情况并记录最低值，观察产妇的Ramsay镇静评分(1分为烦躁不安; 2分为清醒，安静合作; 3分为嗜睡，对指令反应敏捷; 4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒; 5分为入睡，对呼叫反应迟钝; 6分为深睡，对呼叫无反应)。2～4分为镇静满意, 5～6分为过度镇静。

分娩镇痛中，收缩压低于90 mmHg或下降超过麻醉前基础值30%者，诊断为低血压，采用麻黄素10 mg静脉推注，心率低于50次/min予以阿托品0.5 mg静脉推注，脉搏氧饱和度低于95%诊断为供氧不足，予以加大氧流量或停药处理。使用飞利浦(M2702A/M2703A)胎儿监护仪做持续胎心监护，如果胎心低于110次/min或高于160次/min, 则立即停药，同时请妇产科医生处理。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件处理数据，各计量资料均以均数±标准差表示，产妇的年龄、体质量、身高，采用单样本K-S检验; 给药后15 min内血压、心率及脉搏氧饱和度的最低值与给药前比较采用配对t检验。按照序贯法公式计算ED50及95%可信区间(CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本实验入选的52例产妇中, 1例因中途改剖宫产，2例因过分焦虑退出试验。实际进入试验共49例产妇，年龄(25.18±2.35)岁，体质量(68.98±9.54) kg, 身高(160.80±3.78) cm。根据Dixony的公式计算瑞芬太尼的ED50为0.0497 μg/(kg·min), 95%的可信区间为0.0416～0.0594。交叉出现瑞芬太尼静脉分娩镇痛有效和无效的分布情况见图1。各浓度VAS评分和发生心率降低的频数分布及Ramsay评分情况频数分布见表1。

图1 序贯实验法显示交叉出现瑞芬太尼静脉分娩镇痛的有效和无效的分布情况

静脉注射瑞芬太尼负荷剂量后接注射泵，麻醉后收缩压(SBP)、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)的最低值与麻醉前相比有显著差异(P<0.05)，见表2。试验中有46例(93.9%)产妇镇静满意，其中1例脉搏氧饱和度降低到94%, 予以将氧流量调高至4～5 L/min后恢复到100%。有2例出现恶心、呕吐，予以昂丹司琼4 mg静脉注射后好转。有1例使用产钳助产。胎心监测最低值与麻醉前比较有显著差异(P<0.05), 但都在正常范围内。

3 讨 论

瑞芬太尼具有起效快、清除快、代谢不受肝肾功能的影响、血浆时量相关半衰期为3～5 min、长时间输注无蓄积等特点，对新生儿副作用小等优势[8]。瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛，因其操作方便、起效迅速、创伤小，目前已在临床上推广应用[9]。临床上常用ED95来表示药物的效应，但在实际临床工作当中ED50更重要。ED50位于曲线陡直的中点，较前者更能有效地反映量效变化情况。序贯实验法是研究ED50较为简便而有效的方法之一，其优点是能充分利用数据提供的信息，使试验例数相对其他方法减少30%～40%[7], 且结果更为准确。本研究测量的瑞芬太尼ED50为0.0497 μg/(kg·min)。吴兰等[5]推荐瑞芬太尼静脉分娩镇痛的剂量为0.05 μg/(kg·min), 与本研究非常接近。

表1 各浓度VAS评分及发生心率降低的频数分布及Ramsay评分情况

表2 麻醉前及最低值时患者血压、心率、脉搏氧饱和及胎心比较

与麻醉前比较, *P<0.05。

本试验采用序贯实验法，对49例正常进入分娩要求静脉分娩镇痛的初产妇进行研究，对血压、心率、脉搏氧饱和度有显著影响，但基本保持在正常范围内。试验中有46例产妇镇静满意，无明显呼吸抑制现象，但有1例产妇脉搏氧饱和度降低至94%，虽然经调高吸氧流量后好转，但应引起重视。目前尚无新生儿严重副作用的报道[10-11], 对胎心及新生儿预后影响方面与其他镇痛方式无显著差异[12]。本研究也证实此观点，虽然麻醉后胎儿心率最低值与麻醉前差异有统计学意义，但是在正常范围以内。本研究对产妇的镇静情况进行了评测，大多数产妇镇静满意，产妇能较好的休息，为分娩蓄积体力。证明瑞芬太尼静脉分娩镇痛是一种简单、方便，安全性高，比较理想的分娩镇痛方法。

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2016-12-20

段满林

R 614

A

1672-2353(2017)11-170-02

10.7619/jcmp.201711059