剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠对孕妇产后出血及新生儿的影响

刘 敏, 曾德玲, 杨 婧

(四川省成都市新都区妇幼保健院 妇产科, 四川 成都, 610500)



剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠对孕妇产后出血及新生儿的影响

刘 敏, 曾德玲, 杨 婧

(四川省成都市新都区妇幼保健院 妇产科, 四川 成都, 610500)

剖宫产; 瘢痕子宫; 再次妊娠; 分娩方式

剖宫产术是目前产科的主要手术方式之一，被较为广泛的应用于阴道分娩困难的孕妇[1], 且随着医疗器械、麻醉技术以及手术方式等不断改善，剖宫产术在解决部分产科合并症和难产方面具有较好的效果，已成为改善孕妇和围产儿结局的重要手段[2-3]。近年来，中国剖宫产率居高不下，据相关数据[4-5]统计，中国平均剖宫产率约为46%, 位居世界之首，且在不断上升。高剖宫产率也随之提高了瘢痕子宫的发病率，而瘢痕子宫再次妊娠会出现子宫破裂、胎盘前置、产后出血等一些列并发症[6]。因此，选择正确的分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠的孕妇具有重要意义。为了探讨不同分娩应用于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇对其产后出血及新生儿的影响，本研究分别选取了采用阴道分娩和剖宫产的患者各45例进行对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年1月—2016年6月在本院90例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇作为本次研究对象，根据孕妇的分娩方式将其分为阴道分娩组和剖宫产组，每组45例。阴道分娩组年龄23～29岁，平均年龄(25.37±2.67)岁; 孕周36～42周，平均孕周(38.12±2.09)周; 体质量46～67 kg, 平均体质量为(57.23±3.82) kg。剖宫产组年龄22～28岁，平均年龄为(26.01±2.79)岁; 孕周36～41周，平均孕周为(37.58±2.15)周; 体质量为45～66 kg, 平均体质量为(56.34±3.57) kg。2组患者在年龄结构、孕周、体质量方面无显著差异(P>0.05)。纳入标准[7]: ① 所有孕妇均为经孕妇，且因剖宫产术而形成瘢痕子宫; ② 所有孕妇经B超检测确定为单胎; ③ 此次妊娠据上次剖宫产时间在2年以上; ④ 前次剖宫产为子宫下段剖宫产，未发生感染、出血、发热、切口愈合不良等并发症; ⑤ 所有孕妇没有发生过其他下腹部受伤及手术史。排除标准[8]: ① 排除合并有其他妊娠疾病的孕妇; ②排除患有严重呼吸系统疾病的孕妇; ③ 排除患有循环系统疾病的孕妇。本研究经已得到医院院伦理委员和患者的同意。

1.2 方法

2组孕妇入院后均进行尿常规、血常规、肝功能、肾功能、凝血系列、电解质等检查，详细了解孕妇的健康状况，前次妊娠情况，同时采用B超对胎儿的胎盘位置、羊水量进行检查，查看是否出现胎盘植入的情况，检查孕妇子宫瘢痕下段的厚度，结合各项检查资料，制定合理的分娩方案。

阴道分娩组: 符合剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩各项指征的孕妇选择阴道分娩。在分娩前做好各项手术、抢救、输血等准备工作，在孕妇分娩期间由专业人员进行指导和鼓励，并注意观察产妇及胎儿的各项生命体征变化，密切注意产妇子宫形状变化、阴道出血量、子宫下段疼痛情况，根据孕妇的具体情况酌情给予缩宫素、镇痛药，避免滥用。同时为避免孕妇在分娩期间发生子宫破裂，应注意缩减产妇第二产程，严禁对其进行腹部按压，如有必要，可选择使用助产钳。

剖宫产组: 不符合瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩各项指征选择再次剖宫产手术。可在术前给予孕妇心理干预，提高孕妇的信心，做好术前备血、留置导尿、青霉素试敏等准备工作，采用硬腰联合麻醉后，进行手术，婴儿出生后，剥离胎盘，清点医疗器械，最后关闭腹腔，缝合伤口。

1.3 观察指标

比较2组孕妇产后24 h出血量、发热和产褥感染情况以及羊水污染情况、住院时间、住院费用，并观察2组新生儿Apgar评分[10]及并发症情况。羊水污染情况: 新生儿脐带受到压迫或者出现慢性缺氧，但对各项代谢机制产生影响，则为羊水污染Ⅰ级; 新生儿发生急性缺氧，代谢机制虽未受影响，但无法自行清理粪便等代谢物，则为羊水污染Ⅱ级; 新生儿发生严重缺氧，丧失各项代谢机制，则为羊水污染Ⅲ级[9]。

2 结 果

2.1 2组孕妇产后24 h出血情况比较

阴道分娩组产后24 h出血<300 mL的比例显著高于剖宫产组(P<0.05); 阴道分娩组产后24 h出血300～500 mL、>500 mL的比例显著低于剖宫产组(P<0.05), 见表1。

2.2 2组孕妇产后发热和产褥感染情况比较

阴道分娩组产后出现发热、产褥感染并发症的比例显著低于剖宫产组(P<0.05), 见表2。

表1 2组孕妇产后24 h出血情况比较

与剖宫产组比较, *P<0.05。

表2 2组孕妇产后发热和产褥感染情况比较[n(%)]

与剖宫产组比较, *P<0.05。

2.3 2组孕妇产后羊水污染情况比较

阴道分娩组产后出现羊水污染的比例高于剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组孕妇产后羊水污染情况比较[n(%)]

与剖宫产组比较, *P<0.05。

2.4 2组孕妇住院时间和住院费用比较

阴道分娩组产后住院时间、费用分别为(6.16±1.38) d、(1 445.95±158.42)元; 剖宫产组为(10.24±2.37) d、(3 358.37±362.73)元。阴道分娩组住院时间、费用少于剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组新生儿Apgar评分和并发症情况比较

阴道分娩组新生儿Apgar评分和窒息、颅内出血、肺炎并发症率与剖宫产组比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 2组新生儿Apgar评分和并发症情况比较

3 讨 论

据相关研究[11-13]表明，目前中国剖宫产率位列世界第一，部分地区高达70%～80%, 且仍处于上升趋势。剖宫产人群基数的上升，也带来了瘢痕子宫再次妊娠孕妇的增加。首次剖宫产后，部分产妇会形成瘢痕子宫，瘢痕子宫再次妊娠后，若瘢痕强度不够，则可能在进行自然分娩时出现子宫破裂的情况，危及母婴生命安全[14-15]。因此，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇选择选择合理的分娩方式十分重要。

有学者认为，由于无法精准的测定瘢痕子宫再次妊娠孕妇瘢痕的厚度，且分娩时子宫内压也存在不确定性，因此瘢痕子宫再次妊娠孕妇不宜选用自然阴道分娩，而应进行再次剖宫产术。反之，也有学者[16]认为瘢痕子宫再次妊娠孕妇应首选自然分娩，原因在于瘢痕子宫再次妊娠孕妇再次进行剖宫产可能会由于前次剖宫产瘢痕的遗留而出现腹腔粘连的情况，从而导致手术难度、风险以及并发症明显增加。长期以来，选择何种分娩方式一直视产科医师争议的焦点。本次研究对采用阴道分娩和剖宫产的90例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行了对比分析，结果表明，阴道分娩患者产后出血量明显少于剖宫产患者阴道分娩患者; 产后发生发热、产褥感染以及羊水污染的比例显著低于剖宫产患者; 阴道分娩患者住院时间和住院费用均少于剖宫产患者，与相关研究一致。由此可见，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇选用阴道分娩方式具有产后出血量和并发症少，恢复快，费用低的优势。

随着近年医疗技术、B超以及胎心监护仪器等医疗器械的进步，有效的规避了阴道试产的高危因素，提高了阴道试产的安全性和可能性[17]。但是如果阴道试产不成功，产时出血量会大幅增加，术后感染率会升高，母体和胎儿均会遭受更大伤害，甚至危及生命[18]。再加上产科本身的高风险性，对于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇应严格掌握和把控阴道试产适应证。剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩的适应证包括[19-20]: 前次剖宫产的切口在子宫下段，且术后无感染、出息等症状，恢复良好; 此次妊娠去前次破宫产时间在2年以以上; B超检测孕妇子宫瘢痕部位的厚度在0.2～0.4 cm之间，没有薄弱区; 前次剖宫产指征已消失，且无新的破宫产指征; 检测孕妇宫颈的成熟度佳、胎头入盆情况好; 产妇自愿选择阴道试产，了解阴道分娩利弊和风险; 医院具备输血、抢救条件。对于不存有阴道试产禁忌证，符合剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产分娩的适应证，母体和围生期风险评估适当的瘢痕子宫再次妊娠孕妇，可鼓励其选择阴道分娩。

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2016-12-09

R 714.22

A

1672-2353(2017)11-215-03

10.7619/jcmp.201711079