针刺法用于人工全膝关节置换术术后镇痛的研究进展

王晓龙　王文波　张伟

[摘要] 人工全膝关节置换术（TKA）近年来已经广泛应用于骨科骨折患者中，TKA手术治疗的目的是解除膝关节疼痛以及膝关节功能的重建，但部分患者术后仍存在异常疼痛现象。以往对于TKA镇痛多采取多模式镇痛，如静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续外周股神经阻滞，但均各具有一定的缺点。近年来临床研究发现，针刺镇痛在国内及国际上治疗TKA术后疼痛正逐渐得到广泛重视与认可，并取得了较好的效果。针刺及其相关技术作为临床手术镇痛的一种辅助治疗手段，在缓解患者术后疼痛中发挥了重要作用。本文从TKA术后疼痛发生的原因、TKA围术期常用的传统镇痛方法及针刺镇痛的作用机制、针刺镇痛用于TKA术后的镇痛效果方面进行总结分析，旨在为临床开展新的镇痛方案提供参考依据。

[关键词] 人工全膝关节置换术；术后疼痛；针刺；镇痛

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0059-04

[Abstract] In recent years， the total knee arthroplasty （TKA） has been widely used in patients with fracture in the Department of Orthopedics， the purpose of TKA is relieving pain of knee joint and reconstruction of knee joint function， but some patients still have abnormal pain after operation. In the past， multimodal analgesia， such as intravenous analgesia， epidural analgesia and continuous peripheral nerve block， is used for TAK analgesia， but all of them have certain disadvantages. In recent years， clinical studies have found that acupuncture analgesia in the treatment of postoperative pain of TKA in both domestic and international is gradually getting wide attention and recognition， and it has achieved good effects. As an adjuvant therapy of clinical surgery analgesia， acupuncture and related technologies play an important role in relieving the postoperative pain of patients. This paper summarizes the cause of postoperative pain of TKA， common traditional analgesic methods during perioperative TKA and its mechanism of acupuncture analgesia， the analgesic effect of acupuncture analgesia for postoperative TKA， aimed at providing reference for performing a new analgesic program in clinic.

[Key words] Total knee arthroplasty； Postoperative pain； Acupuncture； Analgesia

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常见的手术方法之一，TKA成功的金标准是患者解除膝关节疼痛以及膝关节功能的重建[1]。但大部分TKA患者术后存在疼痛现象，仅可以影响患者的早期康复，关节功能恢复不理想，还会增加患者术后的并发症。因此，TKA术后的镇痛问题成为临床研究的热点。近年来随着临床各种镇痛方案的逐渐增多，出现多模式镇痛和超前镇痛等多种镇痛方法和镇痛理念[2-5]。对于TAK镇痛采取多模式镇痛主要包括以下几种。①超前镇痛理念：术前给予镇痛药物，以非甾体抗炎药（NSAIDs）为代表[6]。②新型长效镇痛药物：以帕瑞昔布为代表新型长效镇痛药物。③周围神经阻滞：通过超声引导下股神经阻滞[7]。④局部浸润阻滞麻醉（术中关节周围注射鎮痛药物），但其各具优缺点[8]。针刺镇痛是经典针灸疗法最重要的功效之一，近年来针刺镇痛在国内及国际上治疗TKA术后疼痛正逐渐得到广泛重视与认可。本文从TKA术后疼痛发生的原因、TKA围术期常用的传统镇痛方法及针刺镇痛的作用机制、针刺镇痛用于TKA术后的镇痛效果方面进行总结分析并综述如下：

1 TKA术后疼痛的原因

TKA术后疼痛的原因主要包括关节外与关节内两方面。关节内的原因主要有感染、关节不稳定、对线不良、膝关节粘连或僵硬、关节线异常、伸膝装置问题、假体松动、假体周围骨折等[9]。另外，术前应用镇痛药物时间过短、甚至未进行镇痛也易导致出现疼痛。有研究发现，不同的手术切口也会影响患者术后出现疼痛[10]。近年来，TKA术后周围软组织及膝关节周围韧带的稳定及平衡也与疼痛的发生密切相关，软组织平衡处理不好会导致患者出现膝关节外翻或内翻畸形，假体松动甚至手术失败等[11]。另外，假体选择不当也是引起TKA患者术后疼痛的重要因素之一，若假体过大，将刺激关节囊和周围韧带，引起疼痛和膝关节活动受限[12]。另外，TKA术前伴有神经源性病变如腰椎管狭窄、腰神经根病变、神经瘤及血管性跛行、股四头肌肌腱炎等疾病，也易导致患者术后出现疼痛[13]。

2 TKA围术期常用的传统镇痛方法

目前临床针对TKA围术期有多种镇痛方法，主要分为超前镇痛和术后镇痛。超前镇痛有硬膜外、静脉、关节内和口服给药等。术后镇痛包括自行控制的静脉镇痛、硬膜外镇痛、外周神经阻滞关节局部镇痛、冷疗镇痛等。此外还有中医中药、针灸、推拿等镇痛方法，但每种镇痛方法均各具优缺点[14-16]。其中，静脉镇痛操作较简单，通过静脉途径给药即可达到镇痛的效果。吗啡等阿片类药物为静脉自控镇痛常用药物之一，但恶心、呕吐、嗜睡、胃肠功能抑制等不良反应发生率较高，镇痛效果不甚理想[17]。硬膜外镇痛可以在术前、术中和术后实施，且可以减少住院时间，降低术后深静脉血栓形成的风险，但有研究发现，硬膜外镇痛可导致患者术后出现低血压、尿潴留、硬膜外血肿、感染及不可逆的神经损害、套管针移位及低血压等不良反应。李永龙等[18]比较了TKA术后持续股神经阻滞和持续硬膜外镇痛效果，术后2 d内两组的VAS评分无明显差异，但硬膜外组术后恶心、呕吐发生率高。Choi等[19]研究证实，该法对TKA术后静息痛的效果更佳。近年来连续外周股神经阻滞应用较广泛，该麻醉方法无需辅助阿片类药物，能满足术后镇痛的需要，但麻醉剂的用量较大，有导致局麻药中毒的风险[20]。兰飞等[21]将60例单侧TKA的老年肥胖患者随机分为股神经阻滞组（FA）和自控硬膜外镇痛组（EA），结果显示，FA组患者术后24 h和48 h肌力评分明显高于EA组；FA组患者不良反应发生率明显低于EA组，进一步证实连续股神经阻滞术后镇痛效果良好，不良反应少，是老年肥胖患者TKA术后较理想的镇痛方法。赵晶等[22]将42例行单侧人工膝关节置换术患者应用连续坐骨神经及股神经阻滞镇痛（CSFNB）与静脉镇痛（CIA），结果显示，CIA组患者的RVAS和PVAS评分术后24 h和48 h分别高于CSFNB，CIA组恶心呕吐、尿潴留、头晕、嗜睡等不良反应的发生率明显高于CSFNB组。冷冻疗法是指在TKA术后膝周使用冰袋连续冰敷72 h。孙卫平等[23]在膝关节置换后应用亚低温冷敷技术，可有效减轻肢体肿胀及疼痛，减少患者对镇静止痛剂的依赖性。

3 针刺镇痛在TKA术后疼痛治疗中的应用

3.1 针刺镇痛的作用机制

针刺镇痛是机体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、免疫、内分泌多因素相互作用的整合过程，其机制将随着细胞水平及基因水平研究的深入而不断完善，理论研究成果的临床应用将更具实际意义[24]。笔者对复杂、多样的针刺镇痛机制进行总结，旨在为深入研究针刺镇痛机制提供思路和方法。

3.1.1 神经机制 主要从神经生理学、神经化学、神经解剖学方面进行探讨。①神经生理学机制：是由中国现代针刺镇痛研究史上第1例行自身人体试验的张香桐院士为代表证实的，其基本神经生理学机制可能是“两种感觉相互作用”学说进一步提升為“以痛制痛”学说。②神经化学机制：韩济生院士发现针刺可引起内源性阿片肽等中枢性神经递质释放，发挥镇痛效应，证实针刺镇痛有着不容置疑的神经化学基础[25]。③神经解剖学机制：针刺镇痛涉及整个神经系统，并与神经体液、神经介质关系密切。脊髓、脑干、丘脑、边缘系统及其核团、大脑皮层均参与其中，神经通路完整是针刺镇痛神经解剖学机制的核心内容[26]。张吉等[27]研究证实针刺镇痛涉及整个神经系统，包括脊髓、脑干、丘脑部分、边缘系统及其核团、大脑皮层等各自发挥各自的作用。季庆洁等[28]研究发现，脊髓是针刺信号和伤害信号的初级整合中枢。

3.1.2 非神经机制 ①结缔组织机制：结缔组织与穴位、经络、针感关系密切。针刺时针体作用于结缔组织，通过联轴效应、换能、压电、反压电效应等将针刺的机械信息转为生物电流传递到所联系的位置而产生快速、强大的针刺效应，使针刺调动、激发人体结缔组织强大的抗病、修复、整序功能而进行镇痛即为针刺镇痛的结缔组织机制。②局部生化改变[29]。Usichenkot等[30]研究发现，针刺过程中，机体通过释放腺苷局部作用于肌组织的腺苷A1受体而发挥镇痛作用。③另外，针刺镇痛在作用过程中涉及许多递质，其中除了神经递质以外，还有些氨基酸、蛋白质和游离钙离子参与。姚凯等[31]通过大鼠痛阈的变化，观察外源性升高中脑中央灰质部位游离的Ca2+浓度对针刺效应的影响，结果显示，疼痛刺激使大鼠中脑中央灰质（PAG）部位神经元内游离的Ca2+浓度显著升高，而针刺能明显降低Ca2+浓度，从而达到镇痛的目的。贾东林等[25]经过30余年的潜心研究发，针刺确实引起人体内脑啡肽、内啡肽、强啡肽的含量升高，从而起到镇痛效果。

3.2 针刺镇痛用于TKA术后的镇痛效果

TKA术后患者经脉受损，瘀血痰浊停留在膝关节局部，致膝关节肿胀、疼痛，因此术后属于“筋痹”的范畴。关柳青[32]将70例单侧全膝关节置换手术的老年膝骨关节炎患者分为两组，分别采用针灸治疗和非针灸治疗，结果显示，针刺治疗通过刺激经络麻穴从而明显减轻TKA患者的术后疼痛。朱俊腾[33]将32例行TKA术后的重度膝关节骨性关节炎分为电针组、对照组，对照组无特殊治疗，电针由同一个专业的针灸科医师使用同一品牌针灸针、电针仪，选取同一组穴位操作，结果显示，电针组术后VAS评分明显低于对照组，证明电针治疗能够明显降低膝关节骨性关节炎患者人工膝关节置换术术后早期疼痛程度。蓝兴文[34]将40例膝关节骨性关节炎行单侧TKA患者分为电针镇痛组和对照组，两组均采用常规自控硬膜外镇痛及后续止痛药物治疗，其中观察组在术肢取穴血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉进行针刺，术后观察组疼痛评分低于对照组，最终镇痛药物使用量少于对照组，进一步提示针刺镇痛能显著缓解TKA术后疼痛，且减少术后镇痛药物用量及不良反应。马川[35]将60例因重度膝骨关节炎择期行单侧人工TKA患者随机分成电针组和空白对照组进行临床对照研究，结果显示，电针组能有效减轻全膝关节置术患者术后疼痛，对于缓解患者TKA术后疼痛起到一定积极的作用。李立文等[36-37]研究提示，针药结合的镇痛效果对于缓解人工膝关节置换术后疼痛有明显的疗效。近年来，越来越多的临床证据也证实了上述观点，针刺镇痛能在获得最大镇痛效果的前提下减少阿片类镇痛药物的剂量，并减少呼吸抑制、恶心呕吐及便秘等副作用，促进患者术后康复。寇俊梓[38]选用太冲、申脉、太溪、丰隆穴进行针刺，并与术后常规镇痛方法进行比较，结果显示针刺组患者在疼痛评分方面显著优于常规镇痛组，说明针刺对TKA患者术后的疼痛具有显著的改善作用。李阳波等[39]实验研究显示，治疗组应用针刺镇痛的各时间点疼痛VAS评分低于对照组，且针刺加强了镇痛疗效，减少了镇痛药物的用量和次数。

4 总结

近年来，越来越多的临床证据证实，针刺镇痛能在获得最大镇痛效果的前提下，减少阿片类镇痛药物的用量，从而减小这些药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐及便秘等副作用，有利于患者的术后康复[40]。针刺镇痛作为一种非药物辅助镇痛疗法用于TKA术后镇痛取得了较好的疗效，Usichenkot等[30]的研究也证实了针刺具有较好的术后镇痛作用。采用针刺镇痛治疗TKA术后关节疼痛能够有效改善TKA术后患者的疼痛，镇痛效果优于单纯传统多模式的镇痛效果[41]。本研究通过探讨针刺镇痛的机制及在TKA术后镇痛中等的应用情况，提示针刺镇痛用于TKA术后镇痛具有较好的作用。随着针刺镇痛机制等基础理论研究的不断深入，针刺镇痛的临床应用前景将更加广阔。

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（收稿日期：2017-02-18 本文编辑：张瑜杰）