单侧固定融合术治疗腰椎管狭窄症的效果

吕洲明　曾浩彬　唐上德

[摘要] 目的 比较单侧固定融合术与传统开放腰椎融合术治疗腰椎管狭窄症的临床效果，评估单侧固定融合术治疗腰椎管狭窄症的安全性、有效性。 方法 选取2015年2月～2016年2月广东省中医院珠海医院诊治的60例腰椎管狭窄症患者，采取随机数字表法分为两组，治疗组（30例）采用单侧椎弓根固定术，对照组（30例）采用传统开放腰椎融合术。采用JOA评分、VAS 评分对两者患者的术后疗效进行评价；同时测量治疗前后脊柱腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）以评估其安全性。 结果 两组JOA、VAS评分同期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组JOA、VAS评分术前与术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组PI、LL同期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组PI、LL术前与术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与传统的开放手术相比，单侧固定融合术治疗腰椎管狭窄症，同样可以获得安全、有效的治疗效果。

[关键词] 单侧固定融合术； 矢状位平衡； 腰椎管狭窄症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0090-03

[Abstract] Objective To compare the clinical outcomes of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion in lumbar stenosis. Methods From February 2015 to February 2016， in Zhuhai Hospital of Guangdong Hospital of Triditional Chinese Medicine， 60 lumbar spinal stenosis patients were selected， according to random number table， they were divided into two groups， treatment group （30 cases） were given unilateral versus bilateral pedicle screw fixation， and control group （30 cases） were given transforaminal lumbar interbody fusion. Clinical outcomes after surgery were evaluate by JOA and VAS， meanwhile， the lumbar spine lordosis angle （LL） and the pelvic incidence Angle （PI） were measured before and after surgery. Results JOA and VAS of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； JOA and VAS of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were statistically significant （P < 0.05）. PI， LL of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； PI， LL of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Compared with ransforaminal lumbar interbody fusion， unilateral pedicle screw fixation has the same safe and effective outcome.

[Key words] Unilateral fixation； Sagittal balance； Lumbar spinal stenosis

近年來，运用单侧固定融合术治疗腰椎管狭窄症国内外均有报道，但都是注重手术时间、出血量、损伤情况等方面，对于运用脊柱矢状位平衡参数去研究其安全性及疗效的报道国内报道尚少见，本研究旨在寻找治疗腰椎管狭窄症的安全有效、经济实惠的手术方案，同时全面评估其有效性及不良反应，并探讨其作用机制，作为治疗腰椎管狭窄症的有效选择，避免无谓的人力及财力浪费，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2016年2月广东省中医院珠海医院诊治的60例腰椎管狭窄症患者，采用随机数字表法分为单侧固定融合术治疗组30例，传统开放腰椎融合术对照组30例。治疗组：男12例，女18例，年龄为55～70岁，平均（59.31±6.28）岁，平均病程为（18.01±3.54）个月；对照组：男13例，女17例，年龄为56～71岁，平均（58.27±5.31）岁，平均病程为（17.01±4.23）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①腰痛，合并下肢麻木、疼痛或乏力症状，并伴有间歇性跛行等神经根受压体征者；②CT和磁共振提示中央椎管、侧隐窝或神经根孔狭窄，无二便障碍，无明显肌力损害的患者；③经保守治疗至少3个月效果不佳者；④身体情况良好，术前检查未发现绝对的手术禁忌证。

排除标准：①有严重的内科疾患，不能耐受手术者；②合并脊柱骨折、肿瘤、感染及重度骨质疏松的患者；③合并有马尾综合征、或明显下肢神经损害的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 单侧固定融合术治疗过程：患者取俯卧位，采取患侧Quandrant微创管道下多裂肌间隙入路，暴露椎体后外侧结构，依据单侧小关节及横突定位，并在X线机辅助下，完成患侧置钉两枚，然后对切除部分椎板进行减压，切除突出椎间盘，在椎间隙内植入Cage进行融合；透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。传统开发手术操作规程：患者取俯卧位，采取后正中入路，剥离骶棘肌，暴露椎体后侧结构，依据单侧小关节及横突定位，并在X线机辅助下，完成双侧置钉，共四枚，然后行全椎板减压，切除突出椎间盘，在椎间隙内植入Cage进行融合；透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。

两组患者术后均给予应用神经、消炎止痛、活血祛瘀等药物治疗，术后1周左右出院；两组患者术后均持续1年功能锻炼，行五点式、飞燕式、床上踩单车等腰背肌功能锻炼。

1.2.2 疗效评价 采用国际腰痛疾患疗效评定标准（JOA 评分[1]、VAS评分[2]），分别比较两组患者在术前、术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月的评分。同时，比较在相应时间段内，于脊柱全长侧位X片上所测得的脊柱矢状位参数。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组JOA与VAS评分同期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组JOA、VAS评分术前与术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。两组PI、LL同期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组PI、LL术前与术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3～4。

3 讨论

随着人类疾病谱的发展，腰椎管狭窄症已是中老年人群中最常见的慢性下腰痛类型。它对患者的生活及工作影响巨大。目前研究认为[3]，源于椎间盘的突出、韧带增生肥厚、小关节增生内聚等病理因素导致相应节段脊髓、神经根受压而引起一系列腰腿痛症状是其致病根源。

近年来[4-5]，国内外专家为了减少患者的手术痛苦，降低手术费用，做了新的尝试；对单一责任节段的腰椎管狭窄症患者采用单侧椎间融合固定术治疗，并作了初步的临床研究。目前认为单侧椎间融合内固定术与双侧椎间固定融合术治疗单责任节段的退变性腰椎管狭窄症相比[6]，在手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后伤口疼痛持续时间等方面均有优势。初步研究取得了很好的治疗效果，但缺乏量化的疗效评价标准。目前基于此的研究仍较笼统，科研设计尚欠科学，难以完整合理地评价其治疗效果及指导选择最佳的治疗方案。况且，单侧椎间融合固定术治疗退变性腰椎管狭窄症的远期疗效以及是否更加速邻近节段退变的问题尚未有大量循证医学证据证明其疗效与安全性。国内外学者对脊柱-骨盆矢状位平衡参数有着较深入的研究[7-8]，LL、PI是最能反映脊柱矢状位平衡意义的两个参数[9-11]。运用脊柱-骨盆矢状位平衡参数评估腰椎融合术后的临床疗效有着重要意义[12-13]，尤其是对单侧椎弓根钉螺钉内固定融合术。因为单侧椎间融合术保留了对侧的小关节、韧带、椎板等结构的完整性[14]，而一侧是坚强的内固定，另一侧是自然结构，有可能因为两種不同的力学模式同时存在于同一个节段，有可能导致脊柱-骨盆矢状位平衡失调[15-17]，从而可能导致单侧融合术后的残留腰腿痛症状较双侧内固定融合术严重。

本课题组严格按照GCP规范进行质量监控，以双侧椎间融合内固定术治疗作为对照，通过测LL、PI这两个主要的脊柱矢状位参数评估两组患者治疗前的生物力学状况[18-20]，进行前瞻性对照研究，以系统评价单侧椎间融合内固定术治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效，并结合VAS评分、JOA评分随访其临床疗效，以期系统评估单侧椎间融合固定术治疗单节段腰椎管狭窄症的可行性与安全性[21-22]。结果表明：治疗组与对照组手术疗效及远期随访疗效相仿，证明单侧内固定术治疗腰椎管狭窄症疗效与安全性可靠，且单侧内固定更微创、更节约医疗资源。

综上所述，单侧内固定治疗腰椎管狭窄症是一项安全性可靠，且疗效确切的新术式，在把握严格手术适应证的前提下与传统的腰椎管狭窄症的开放融合术疗效相当，但是其微创、节约医疗资源等好处明显较传统开放手术有优势。在当下医疗改革严控医疗成本的新时代，单侧内固定腰椎管狭窄症无疑是一种创新的疗法，值得推广应用。

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（收稿日期：2017-01-26 本文编辑：苏 畅）