口服普萘洛尔或内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张初次出血的效果观察

肖石根

[摘要] 目的 观察口服普萘洛尔或内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张初次出血的效果。 方法 随机选取我院2013年1月～2015年1月收治的48例肝硬化食管静脉曲张患者，根据治疗方法不同进行分组，药物治疗组24例给予患者口服普萘洛尔，内镜套扎组24例定期给予内镜下多环套扎治疗，观察和记录两组患者2年内的再出血发生率、静脉曲张消失率、复发率、并发症发生率。 结果 药物治疗组和内镜套扎组2年内的再出血发生率、静脉曲张消失率、复发率、并发症发生率相当，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 口服普萘洛尔和内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张初次出血均为安全有效的预防措施，其疗效和安全相当。

[关键词] 普萘洛尔；内镜套扎；肝硬化食管静脉曲张；初次出血

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-237-03

Effect observation of oral propranolol or endoscopic variceal ligation in prevention of first bleeding of esophageal varices

XIAO Shigen

Shixing People's Hospital，Shixing 512500，China

[Abstract] Objective To observe the effect of oral propranolol or endoscopic variceal ligation in prevention of first bleeding of esophageal varices. Methods 48 patients with esophageal varices who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly selected and they were divided into the medication group and the endoscopic variceal ligation group according to different treatment methods，with 24 in each.The medication group was given oral propranolol while the endoscopic variceal ligation group was given endoscopic variceal ligation regularly for treatment.Incidence of recurrent bleeding，disappearance rate of varices，recurrence rate and incidence of complication within two years of patients in two groups were observed and recorded. Results Incidence of recurrent bleeding，disappearance rate of varices，recurrence rate and incidence of complication within two years of two groups were almost equal and there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion Oral propranolol and endoscopic variceal ligation are both safe and effective measures in prevention of first bleeding of esophageal varices.In addition，their curative effect and safety are almost equal.

[Key words] Propranolol；Endoscopic variceal ligation；Esophageal varices；First bleeding

肝硬化食管靜脉曲张初次出血（EGVB）属于临床常见的一种并发症，由肝硬化门脉高压所致，也是该疾病的主要致死原因之一[1]。肝硬化食管静脉曲张的发病率高达30% ～ 60%，肝硬化食管静脉曲张初次出血占所有肝硬化食管静脉曲张患者的比例高达30%～50%[2]。因此，必须对首次出血进行积极的干预，尽量减少出血的风险，这有利于提高患者的生存率，对改善预后情况具有积极的作用[3-4]。内镜套扎治疗是通过套扎设备对曲张静脉进行结扎，从而对曲张静脉血流进行阻断，并且抑制局部缺血坏死、溃疡形成、瘢痕形成等，最终达到预防食管曲张静脉破裂出血的目的。然而高出血风险的肝硬化食管静脉曲张患者应选择何种措施尚处于研究当中，本研究采用口服普萘洛尔、内镜套扎两种方法治疗肝硬化食管静脉曲张初次出血患者，并进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2013年1月～2015年1月收治的48例肝硬化食管静脉曲张患者，年龄30～60岁，平均（46.0±3.3）岁，男32例，女16例。经影像学、生化指标检查确诊肝硬化，经内镜检查确诊食管静脉曲张，Child-PughB/C级，存在较大的出血风险。排除既往消化道出血、内镜套扎治疗、组织粘合剂注射手术、介入手术、近3个月使用非选择β受体拮抗剂等患者。根据治疗方法不同进行分组，药物治疗组24例，年龄30～60岁，平均（46.0±3.0）岁，男16例，女8例，肝功能分级情况如下：Child-Pugh分级B级者12例，C级者12例；内镜套扎组24例，年龄30～60岁，平均（46.0±3.2）岁，男16例，女8例，肝功能分级情况如下：Child-Pugh分级B级者15例，C级者9例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

药物治疗组给予患者口服普萘洛尔（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H62210821），单次剂量为10～20mg，每天服用2～3次，心率降低25%，保持每分钟心率在55～65次。

内镜套扎组每2周给予内镜下多环套扎1次，一直到静脉曲张消失；之后每3个月进行1次复查。对于复发者按照上述方法同样治疗。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者2年内的再出血发生率、静脉曲张消失率、复发率、并发症发生率。再出血指的是随访2年间出现黑便和呕血等症状，经内镜检查确定食管静脉曲张发生破裂而出血；静脉曲张消失指的是患者术后经胃镜检查其静脉曲张消失；并发症为治疗后出现其他需要补充治疗处理的病情变化。

1.4 统计学方法

录入两组肝硬化食管静脉曲张患者的临床资料、出血发生率、病死率、并发症发生率等数据，采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，对正态分布的数据进行t检验，两组患者2年内的出血发生率、病死率、并发症发生率的比较，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉曲张消失率、出血发生率及复发率比较

两组患者2年内的再出血发生率、病死率、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

药物治疗组1例（4.17%）在心、肝功能不全，内镜套扎组1例（4.17%）术后出血，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

食管静脉曲张破裂导致出血是临床肝硬化的严重并发症，初次出血者6周内死亡的病例占比高达30%～50%，必须采取有效的措施预防肝硬化食管静脉曲张患者发生首次出血[5]。临床常规用药为非选择β受体阻滞剂，其中普萘洛尔为典型用药，并且经临床实践证明，该药能够有效地减少肝硬化食管静脉曲张患者初次出血的发生，已经列入该疾病的一级预防措施[6-7]。相关临床研究证明和安慰剂对比，采用普萘洛尔口服能够有效地预防食管静脉曲张首次出血，其出血率明显低于安慰剂组[8-12]。该药物的作用机制主要在于以下几点：其一，对心脏β1受体产生阻滞的作用，促使患者心率降低，心输出量减少，门静脉血流量因此减少；其二，对血管壁β2受体产生阻滞的作用，提高α受体兴奋度，对交感神经产生反射型刺激，提高内脏血管收缩的阻力，最终导致肝脏血流量减少，并且促使曲张静脉血流量因此减少，降低曲张静脉内压力。在用药安全方面而言，口服普萘洛尔的并发症主要包括头痛和乏力，无严重并发症。该药物治疗成本低。但是普萘洛尔作为非选择β受体阻滞剂，并非完全适用于所有患者，某些患者存在β受体阻滞剂禁忌证、副作用严重、耐受能力低等情况，建议该类患者选择其他预防措施更为妥当。

相关研究证明[13-14]，对于存在高风险出血的肝硬化食管静脉曲张患者而言，内镜套扎可有效地降低首次出血发生率。本研究关于内镜套扎的操作体会如下：其一，需叮嘱患者病程注意饮食和生活习惯的调整，术后2周饮食不当容易导致出血；剧烈运动和搬重物会导致门脉压力加大，对套扎后的创面产生作用力，导致大出血。所以，内镜套扎术后应当在2周内保持卧床休息和流质食物饮食为宜，防止出血复发。其二，由于首次出血容易对套扎视野产生影响，导致视野模糊，影响疗效，可对急诊出血进行止血处理，然后再进行套扎更为妥当。其三，术后按照常规使用PPI制酸类药物能够降低门脉压，减少出血。内镜套扎治疗方法安全有效，能够有效地预防肝硬化食管静脉曲张患者发生破裂出血。相关研究显示，内镜套扎治疗后再出血多发于术后1～2周期间内，早期再出血发生率高达9%～19%，病死率高达31.8%[15]。本研究显示，药物治疗组和内镜套扎组2年内的再出血发生率、静脉曲张消失率、复发率、并发症发生率相当，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，口服普萘洛尔和内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张初次出血均为安全有效的预防措施，其疗效和安全相当；但是综合考虑其他因素，例如治疗成本、有限资源、技术操作等多方面因素，建议首选非选择β受体阻滞剂预防肝硬化食管静脉曲张初次出血；对于不适用非选择β受体阻滞剂患者则首选内镜套扎。究其原因，采用内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张患者发生初次出血，具有一定的预防效果，应当对内镜套扎术后的患者加强随访观察，尽量通过反复多次套扎后达到根治的目的。在并发症方面，内镜套扎手术后出现食管黏膜及其下层坏死，导致炎症反应的发生，存活组织和坏死组织出现明显的界限，肉芽组织明显增生，并且逐渐被瘢痕组织代替，形成完整的上皮化生。本研究显示，内鏡套扎术后的主要并发症包括发热、咽痛、吞咽困难等，究其原因，曲张静脉套扎术时，内镜通过咽喉部导致套扎器和咽喉部摩擦导致食管咽喉部发生水肿和充血。

综上所述，口服普萘洛尔和内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张初次出血均为安全有效的预防措施，其疗效和安全相当。

[参考文献]

[1] 陈慧婷，聂玉强.口服普萘洛尔或内镜套扎预防肝硬化食管静脉曲张初次出血的效果观察[J].海南医学，2013，24（15）：2289-2291.

[2] 赵莉，许乐.老年肝硬化患者内镜下食管静脉曲张套扎术的效果及安全性[J].中华消化杂志，2015（6）：361-366.

[3] 吴玉芳，郭洁，滕晓丽，等.药物联合内镜治疗预防肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张再出血的疗效观察[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（9）：850-851.

[4] 张晖，进军，左凡，等.内镜下食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张56例疗效观察[J].山东医药，2015，（2）：63-65.

[5] 李文静，尚妍妍，王冰雪，等.非侵入性检查评估肝硬化食管静脉曲张及出血的价值[J].实用医学杂志，2016，32（17）：2893-2896.

[6] 王晓彤，韩涛，李雅玥，等.无创血清学模型对酒精性肝硬化食管静脉曲张的预测价值[J].山东医药，2016，56（8）：4-6.

[7] 李焱，孙长宇，周言，等.非侵入性指标诊断肝硬化食管静脉曲张的价值[J].郑州大学学报（医学版），2013，48（4）：505-508.

[8] 周嘉宁，魏志，孙自勤，等.肝硬化食管静脉曲张套扎后早期再出血相关危险因素的多中心研究[J].中华肝脏病杂志，2016，24（7）：486-492.

[9] 李莹，练晶晶，罗添成，等.预防肝硬化食管静脉曲张再出血的成本效果研究[J].中华消化杂志，2016，36（2）：113-118.

[10] 薛林云，何松，梅浙川，等.肝硬化食管静脉曲张套扎术前后降钙素基因相关肽及内皮素水平的观察[J].重庆医科大学学报，2010，35（2）：234-237.

[11] 丁世华，刘俊，王建平，等.内镜套扎术联合β-受体阻滞剂预防肝硬化食管静脉曲张再出血的效果[J].实用医学杂志，2010，26（7）：1183-1184.

[12] 刘殿刚，李非，赵欣，等.尾加压素Ⅱ水平与肝硬化食管静脉曲张的关系研究[J].中国全科医学，2011，14（22）：2534-2536.

[13] 陈明锴，何千榆，丁百静，等.比较内镜套扎与硬化剂预防肝硬化食管静脉曲张再出血：Meta分析[J].首都医科大学学报，2013，34（5）：673-678.

[14] 戴琳，丁慧俊，李林芳，等.肝脾超声波指标预测乙肝肝硬化食管静脉曲张[J].广东医学，2008，29（6）：951-953.

[15] 冯瑞兵.内镜下套扎术联合β-受体阻滞剂预防肝硬化食管静脉曲张再出血的Meta分析[J].中国医药导报，2015，12（2）：74-78.

（收稿日期：2017-02-14）