全麻和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响

冯念海　张玉柱

[摘要] 目的 探讨对老年骨科手术患者分别采用全麻和硬膜外麻醉后对其认知功能的影响。 方法 选择本院2015年3月～2016年3月老年骨科手术患者60例，随机分为A组和B组，每组各30例。B组采取全身麻醉，A组采取硬膜外麻醉。观察两组术前术后MMSE评分的变化情况，对比分析两组患者术后认知功能障碍的发生率。结果 A组术前的MMES评分为（28.90±3.24）分，B组术前的MMES评分为（29.10±4.15）分，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后6 h、术后12 h、术后24 h的MMES评分均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组术后6 h、术后12 h的认知功能障碍发生率分别为3.3%、3.3%，均显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组与B组术后24 h的认知功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 老年骨科手术患者采用全麻和硬膜外麻醉效果均较好，但硬膜外麻醉有利于提高患者的认知功能、降低认知功能障碍的发生率。

[关键词] 老年；骨科手术；全麻；硬膜外麻醉；MMES评分；认知功能障碍

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0103-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on cognitive function in elderly patients undergoing orthopedics surgery. Methods A total of 60 cases of elderly patients in department of orthopedics from March 2015 to March 2016 in our hospital were randomly divided into group A and group B， each group of 30 cases. Group B received general anesthesia， group A received epidural anesthesia. The changes of MMSE score before and after operation in two groups were observed， and the incidence of postoperative cognitive dysfunction was compared between the two groups. Results In group A， preoperative MMES score was （28.90±3.24） points， the group B preoperative MMES score was（29.10±4.15） points， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）； MMES scores of Group A at 6 h， 12 h， 24 h after surgery were significantly higher than those of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）； The incidence of cognitive dysfunction of group A at 6 h and 12 h after operation was 3.3% and 3.3% respectively， significantly lower than those of the group B， the difference was statistically significant（P<0.05）， but the incidence of cognitive dysfunction of group A and group B at 24 h after operation had no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion The conclusion of the elderly patients in department of orthopedics surgery by general anesthesia and epidural anesthesia is better， but the epidural anesthesia can improve the cognitive function of patients， reduce the incidence of cognitive dysfunction.

[Key words] Aged； Orthopedics surgery； General anesthesia； Epidural anesthesia； MMES score； Cognitive dysfunction

老年患者行骨科手術后易出现学习记忆、定向、精神、运动、行为等认知功能方面的紊乱[1]。目前研究认为，术后认知功能障碍与麻醉方法的选择密切相关[2]。全身麻醉和硬膜外麻醉为骨科手术常用的麻醉方法，研究发现麻醉后大脑血流减少，处于异常状态，可损伤中枢神经元和神经系统，严重者甚至造成永久性伤害；老年患者脑部功能退化，因此，可能导致认知功能出现障碍[3-4]。本研究旨在探讨全麻和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年3月～2016年3月老年骨科手术的患者60例，均为择期手术，年龄60岁及以上，患者或家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书，排除合并严重的心、肝、肾功能障碍及凝血功能障碍者。美国麻醉医师协会（ASA）制定的手术危险性分级ASA分级为1～2级。将入选研究对象根据麻醉方法不同随机分为A组和B组，每组各30例。A组采取硬膜外麻醉，其中男19例，女11例，年龄60～88岁，平均（69.69±11.35）岁，体质指数（25.7±3.8）kg/m2；B组采取全身麻醉，其中男18例，女12例，年龄61～86岁，平均（70.79±12.63）岁，体质指数（26.1±4.2）kg/m2，两组患者性别、年龄、体质指数等临床资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均行生命体征监测，开放静脉通路。全身麻醉组患者采取快速诱导气管插管全身麻醉：咪达唑仑2.0 mg、丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼0.2 mg、维库溴铵 0.1 mg/kg静脉推注3 min后插管，使用体积分数2.5%～3.0% 七氟烷吸入、瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h）静脉泵入复合持续麻醉，使用维库溴0.05 mg/（kg·h）分次静脉推注，维持肌肉松弛。硬膜外麻醉组患者从硬膜外穿刺，阻滞麻醉分次使用 20 g/L利多卡因18 mL硬膜外腔推注，控制平面在第10胸椎以下，除上述药物，手术过程中不再使用其他镇静类药物，术后使用静脉镇痛泵镇痛。

1.3 评价指标

采用简易精神状态量表（MMES）对患者的认知功能进行评价，包括定向力、即刻记忆、注意和计算、语言、回忆能力等方面，满分 30分，27～30分为正常，得分越高则认知功能越好，分数<27分为认知功能障碍[5]。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，其中计量资料采用t检验，计数资料应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后MMES评分比较

A组术前的MMES评分为（28.90±3.24）分，B组术前的MMES评分为（29.10±4.15）分，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后6 h、术后12 h、术后24 h的MMES评分均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后认知功能障碍发生率比较

A组术后6 h、术后12 h的认知功能障碍发生率分别为3.3%、3.3%，均显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组与B组术后24 h的认知功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

老年人机体功能逐渐下降，各组织器官处于衰退状态，加之受骨骼系统退化等因素的影响，需行手术治疗的老年骨科患者逐年增多。麻醉是骨科手术的重要环节，但因受身体器官功能及创伤的影响，极易导致患者术后出现认知功能出现障碍[6-7]。术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）主要指患者在手术后常出现认知功能改变，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损，即为中枢神经系统的并发症[8-9]。POCD主要发生在老年人群中，患者术后出现记忆力和集中力下降，智力功能退化。目前认为POCD是由多种因素造成中枢神经递质系统的进一步紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。短期主要表现为术后记忆力减退以及集中力降低的智力功能发生退化。因此，有效安全的手术麻醉措施对老年骨科手术患者治疗的顺利进行及术后的快速恢复具有重要作用[9-12]。近年来老年患者全麻术后POCD发生率一直居高不下，已经成为老年患者术后严重的并发症之一。全身麻醉和全麻联合硬膜外麻醉是股骨头置换术中常见的麻醉方式，研究发现，全麻药物能够较多的进入中枢神经系统，而硬膜外麻醉能夠阻滞伤害刺激向中枢的传递，对中枢的影响较小，因而发生术后认知功能障碍持续时间较短[13-14]。莫桂熙等[15]将64例全麻骨科手术老年患者分为两组，每组32例，结果显示，全麻组的MMSE评分出现先减少后恢复的变化，硬膜外麻醉组麻醉后24 h时的MMSE评分明显高于全麻组，硬膜外麻醉组术后6 h和12 h POCD的发生率明显低于全麻组（P<0.05），差异具有显著性（P<0.05），证明硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响较小。

本研究对老年骨科患者分别采用全身麻醉和硬膜外麻醉两种麻醉方式，结果显示，A组术后6 h、术后12 h、术后24 h的MMES评分均显著高于对照组，差异具有显著性（P<0.05）；与夏向锋等[16]报道的观点是一致的，且A组术后6 h、术后12 h的认知功能障碍发生率分别为3.3%、3.3%，均显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）；说明对老年骨科手术患者分别采用全麻和硬膜外麻醉效果较好，但硬膜外麻醉有利于提高患者的认知功能、降低其认知功能障碍的发生率[17-23]。

[参考文献]

[1] 夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中华老年医学杂志，2012，31（2）：144-146.

[2] 邓应峰，蒋洁珊，冯柳明，等. 硬膜外麻醉与全麻对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 牡丹江医学院学报，2015，36（5）：42-43.

[3] 岳永猛，王泉云，谭兴中，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 四川医学，2013，34（7）：995-996。

[4] 苏晗，张洁. 两种不同麻醉方式对老年骨科患者术后短期认知功能的影响比较研究[J]. 中华全科医学，2013， 11（9）：1354-1421.

[5] 陈伟元，王焕彬. 全麻和硬膜外麻醉对老年患者骨科手术后认知功能的影响[J]. 医学综述，2013，19（12）：2274-2275.

[6] 刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等. 全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响[J]. 山东医药，2011，51（26）：68-69.

[7] 徐俊峰. 不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响[J]. 实用临床医药杂志，2012，16（13）：118-120.

[8] 苏建军，包月群. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的临床观察[J]. 甘肃医药，2014， 33（2）：101-103.

[9] 王荣国，田守进. 全麻联合硬膜外麻醉对老年患者股骨头置换术后近期认知功能障碍的影响[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2015，18（12）：1996-1999.

[10] 王玺，余湘元，朱建华，等.不同麻醉方法对老年患者人工髋关节置换手术后认知功能的影响[J]. 医学临床研究，2014，（1）：115-117.

[11] 盛絢宇. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 临床骨科杂志，2013，16（3）：329-330.

[12] 雷学恒，吴涯雯，张双全，等. 不同麻醉方式对骨科手术患者术后认知功能影响的荟萃分析[J]. 中国医药导报，2015，12（16）：24-28.

[13] 陈琛，徐光远. 麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：133-134.

[14] 史克祥，刘红. 全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J]. 中国老年学杂志，2013，33（10）：2761-2763.

[15] 莫桂熙，刘奕君，莫坚，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响[J]. 现代生物医学进展，2014，14（9）：1704-1708.

[16] 夏向锋，沈伟. 全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3961-3962.

[17] 吴鲜艳. 全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中外医学研究，2017，15（6）：16-17.

[18] 王东. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中国当代医药，2016，23（5）：112-115.

[19] 曾小刚. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响研究[J]. 现代诊断与治疗，2016，27（23）：4538-4539.

[20] 唐俊霞，冯念海. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中国现代医生，2017， 55（3）：101-103.

[21] 吴继华. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科大手术患者术后短期认知功能的影响[J]. 现代诊断与治疗，2015， 26（10）：2358-2359.

[22] 邱凌. 全麻和腰硬联合麻醉在老年骨科患者中的应用效果对比[J].当代医学，2016，22（24）：19-20.

[23] 李海泉. 全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响[J]. 中国当代医药，2016，23（2）：109-111.

（收稿日期：2017-04-08）