左房粘液瘤所致后循环多发脑栓塞1例报告

王 栋， 施 苗， 张 宇， 邓 晖， 冯加纯

左房粘液瘤所致后循环多发脑栓塞1例报告

王 栋， 施 苗， 张 宇， 邓 晖， 冯加纯

脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血区脑组织发生缺血及功能障碍的一组临床综合征。临床上脑栓塞的栓子大部分来源于心脏。心源性脑栓塞占脑栓塞的60%～75%，可引起心源性脑栓塞的心脏病主要见于心房颤动、感染性心内膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤[1]。本院收1例以左房粘液瘤所致后循环多发脑栓塞的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，37岁，因“头晕、耳鸣伴右耳听力下降10 d”就诊。患者入院10 d前突然转头时突发头晕，表现为天旋地转，伴耳鸣、右耳听力下降，恶心、呕吐，呈非喷射样，呕吐物为胃内容物，随即至吉林市人民医院就诊治疗，在该院行改善循环、营养神经及激素治疗后，患者头晕症状有所好转，病程中患者伴有恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无饮食呛咳、吞咽困难；起病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大、小便无异常，体力下降，体重无明显改变。既往：否认高血压、冠心病、糖尿病、吸烟及酗酒等。入院查体：血压：121/84 mmHg，心率65次/分，BMI 20.9，神清语明，心肺腹查体未见明显异常。双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，直接及间接对光反射灵敏，无眼震，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称引出，深浅感觉及共济查体未见异常，双侧病理征阴性，无项强，克氏征阴性。实验室检查：风湿三项：超敏C反应蛋白测定7.48 mg/L，红细胞沉降率测定：血沉(ESR)25 mm/1 h，腰穿：初压175 mmH2O，终压为130 mmH2O。脑脊液常规检查：蛋白0.47 g/L，脑脊液免疫球蛋白IgG 35.30 mg/L，CSF寡克隆带阴性，AQP4阴性，脑脊液真菌涂片、结核涂片、培养未见异常，血常规、肝功、肾功、离子、糖化血红蛋白、叶酸、维生素B12、尿常规、血同型半胱氨酸、免疫5项、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞抗体筛查及确证试验、肿瘤标志物未见异常；影像学检查：发病5 d后头部MRI平扫+增强检查示：桥脑、双侧小脑、左侧丘脑多发结节状、斑片状长T1长T2信号影，增强扫描呈散在多发、大小不等点片状、斑片状不均匀强化(见图1A～图1C)。头部CT提示：(1)多发腔隙性脑梗死；(2)脑干低密度影，建议MRI检查；(3)延髓区斑片状高密度影，考虑为血管影，建议复查。耳平扫提示：(1)双侧耳部CT扫描未见明显异常；(2)副鼻窦炎症。耳内镜下双侧外耳道及鼓膜正常。肺部多排CT平扫：考虑左肺上叶炎性结节。颈部动脉超声、MRA检查未见异常(见图1D)。

入院后，考虑患者为青年男性，颅内多发病变，且伴有部分病灶强化，需要与转移瘤、多发性硬化、炎症等疾病鉴别。肿瘤脑转移好发于40～60岁患者，以肺癌脑转移最为多见，肿瘤栓子多转移至大脑半球，转移至脑干及小脑少见，患者无贫血、乏力、体重减轻等恶性肿瘤消耗症状，肺CT、肿瘤标志物检查正常，脑脊液细胞学检查未见异常细胞，考虑肿瘤脑转移可能性小；患者病前无感染史，起病突然，腰穿CSF寡克隆带阴性，头部MRI所示病灶并非局限在白质区域，同时对激素治疗效果不佳，暂不考虑炎症或多发性硬化；CLIPPERS综合征病灶主要位于脑干，增强MRI可见胡椒粉样增强病灶，离桥脑越远，病灶越小，且糖皮质激素对改善临床和影响学有效，故该患者影像学特点及病史不符合，考虑CLIPPERS综合征可能性不大；患者发病前无发热，血常规正常，脑脊液检查无白细胞升高等感染表现，故暂不考虑感染性疾病；微栓子监测发现大脑中动脉可见5个微栓子，提示可能为多发性脑栓塞。该患者青年男性，无高血压病、糖尿病等脑血管病危险因素，不考虑动脉粥样硬化斑块脱落性血栓栓塞，而脑栓塞最常见为心源性脑栓塞，可引起心源性脑栓塞的心脏病主要见于心房颤动、感染性心内膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤，行心脏彩超检查发现左房实质性占位，粘液瘤可能性大(见图1E)，行手术切除，术后病理诊断为左房粘液瘤(见图1F)。患者临床诊断为“脑栓塞，左房粘液瘤”，术后患者症状逐渐恢复，遗留有轻度头晕，随访半年无复发。

2 讨 论

心房粘液瘤是心脏最常见的原发肿瘤，常见于青年，以女性为多见，发病年龄多在30～50岁。肿瘤可发生在各个心房、心室，以左心房最多见，约占83%～88%[2]。心房粘液瘤主要临床表现为血流动力学改变、全身表现和周围血管栓塞三大症状，约18%心房粘液瘤出现脑栓塞[3]。

本文报告患者为青年男性，既往无发作性胸闷、气短，无头晕等症。其起病突兀，骤然发病，且头部MRI可见病灶均散布于后循环，头部MRI显示部分病灶伴有强化，因粘液瘤栓子不断脱落、栓塞，形成新旧不一的病灶，新病灶增强扫描可出现强化，而陈旧病灶则不会出现强化，这也进一步印证脑栓塞的病灶特点。心房粘液瘤引起的脑栓塞多位于大脑中动脉支配区，梗死部位常见于基底节区、小脑、颞顶区[4]。但该患者病灶多集中在后循环供血区，可能机制如下：(1)前循环血管侧支循环丰富，代偿能力强，即使一侧大脑中动脉缺如，也可不出现相应症状[5]，患者微栓子监测可见大脑中动脉有栓子，但无偏瘫、失语等大脑中动脉梗死症状，进一步证实该可能；(2)后循环血管直径较前循环血管小，侧支代偿能力差[6]，一旦出现栓塞，可出现缺血坏死，进而出现相应功能障碍；(3)后循环血管血流速度较前循环血管缓慢[7]，血液中的栓子易停留在后循环血管，从而引起栓塞。

心房粘液瘤是青年脑卒中常见的原因之一[8]，对于青年脑卒中患者无明显脑血管病危险因素，尤其是心脏查体未闻及杂音，无胸痛、胸闷等提示心脏疾病的症状及体征，应考虑心房粘液瘤，以免造成漏诊。

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[7]杨定夫,李月梅.经颅多普勒超声对80例正常人脑底动脉血流速度的测定[J].临床超声医学杂志,1996,7(3):170-171.

[8]韩仲岩.青年人卒中的病因问题[J].国外医学.神经病学神经外科学分册,1986，1:13-16.

A、B：DWI示桥脑、小脑、枕叶、丘脑多发多发结节状、斑片状高信号；C：增强扫描示散在多发、大小不等点片状、斑片状不均匀强化；D:头部MRA未见明显异常；E:左房内可见实质性回声，附着于二尖瓣前叶，结构松散，内部回声不均，基底段较宽；F:病理示瘤细胞呈多角形或星芒状，散在或聚在一起，周围可见大量粘液样基质

图1 影像学资料、心脏彩超及病理资料

1003-2754(2017)06-0557-02

R743.33

2017-04-18；

2017-06-04

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

邓 晖，E-mail：hui_deng_2013@163.com；冯加纯，E-mail：fengjcfrank@qq.com