老年病人急性无结石性胆囊炎外科治疗体会

陶平 张磊

老年病人急性无结石性胆囊炎外科治疗体会

陶平 张磊

目的 探讨老年急性无结石性胆囊炎(AAC)病人的治疗方法。 方法 回顾2010年1月至2015年6月老年AAC病人46例的临床资料,22例一期手术,24例行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)后18例行二期手术。 结果 一期手术组术后入ICU治疗20例,切口感染3例,肺部并发症16例,心脏并发症12例,多器官功能衰竭5例,1例死亡,3例自动出院。 二期手术组术后入ICU治疗8例,切口感染2例,肺部并发症7例,心脏并发症3例,多器官功能衰竭1例,无死亡或自动出院病人。二期手术组术后入ICU率,肺部并发症与心脏并发症发生率明显低于一期手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组在切口感染率、术后多器官功能衰竭率、死亡与自动出院率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 PTGD术后二期手术是治疗老年AAC一种较为安全的方法,对于不能耐受手术的高龄AAC,PTGD可作为最终治疗方案。

急性无结石性胆囊炎; 高龄; 外科治疗

急性胆囊炎是普外科最常见的急腹症之一,多为胆囊结石所致,临床诊断与治疗多无困难。急性无结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis,AAC)属一种特殊类型的急性胆囊炎,病因、临床表现、治疗及预后均不同于急性结石性胆囊炎(ACC)[1],约占急性胆囊炎的10%[2]。随着国人的逐步老龄化,高龄病人比例逐年上升,本研究主要探讨老年AAC病人的治疗方法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2015年6月收治的46例老年AAC病人,男24例,女22例,年龄72～87岁,平均(79.6±6.2)岁。所有病人均有右上腹疼痛(100%),恶心、呕吐32例(69.6%),畏寒、发热22例(47.8%),白细胞升高28例(60.9%),神志淡漠4例(8.6%),血压下降7例(15.2%)。所有病人均经影像学检查确诊为AAC,其中CT检查38例(82.6%),B超与MRCP检查40例(87.0%)。全组病人于发病后3 h～4 d收住我科。所有病人一般情况均较差,至少合并有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、糖尿病、心功能不全、房颤、阵发性室上性心动过速、脑出血后遗症期等严重内科疾病≥2种。

1.2 治疗方法 本组病人入院后经积极抗感染、补液、治疗原发病后22例行一期手术治疗,其中6例急诊行胆囊切除术(OC),16例入院3 d内行OC;24例经抗感染及治疗原发病后入院3 d内行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),所有病人均一次穿刺成功,置管5～10 d后胆囊炎明显好转后出院或转至相关科室治疗内科疾病,3月后18例PTGD术后病人入院行腹腔镜胆囊切除术(LC),3例因胆囊三角瘢痕增生改中转开腹;6例因难以耐受手术或病人家属拒绝手术带管2月后拔除胆囊穿刺管,无死亡病例,随访半年均无胆囊炎复发。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.0统计学软件进行统计学分析,对一期手术组与PTGD术后二期手术组术后ICU入住率与并发症的发生率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组ICU入住率的比较 22例一期手术组病人,术后20例入ICU治疗(90.9%),18例PTGD术后二期手术组病人,术后8例入ICU治疗(44.4%),PTGD术后二期手术组术后ICU入住率明显低于一期手术组,差异有统计学意义(χ2=10.15,P<0.01)。

2.2 2组并发症的发生率的比较 2组病人术后均发生有多种并发症,包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、心衰、心律失常、多器官功能衰竭等并发症,一期手术组术后死亡与自动出院病例合计4例,PTGD术后二期手术组术后无死亡与自动出院病例。PTGD术后二期手术组术后肺部并发症与心脏并发症发生率明显低于一期手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组在切口感染率、术后多器官功能衰竭率、死亡与自动出院率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后并发症的比较(n)

3 讨论

急性胆囊炎在临床上极为常见,多由胆囊结石所致。LC目前已经被认为是治疗ACC的金标准,操作成熟并广泛开展。AAC临床较为少见,因病人症状多不典型故诊断多为排除其他疾病后方能明确,治疗比较犹豫。而对于高龄AAC病人,我们发现其病情变化快,病程较为凶险,治疗效果较差,与ACC有明显不同。

AAC常发生于创伤、休克、长期静脉营养支持等危重病人,但目前研究表明对于有动脉硬化的老年人AAC的发生有增多趋势[3],发病原因多认为老年病人血管硬化,胆囊血供不足,胆汁黏稠,胆囊排空障碍所致[4],因而老年病人发病较多。国外学者通过对AAC病人的胆囊动脉造影证实胆囊动脉阻塞导致的胆囊缺血是AAC的重要原因[5],这也是有动脉粥样硬化基础的高龄糖尿病、冠心病病人易发生AAC的原因之一。对于年轻病人AAC,一般病情较轻,因胆囊内无结石医患双方对是否需手术治疗往往较为犹豫,但老年病人AAC发病急骤,且基础疾病较多,反应较为迟钝,临床上容易发生胆囊坏死、穿孔,休克、神志淡漠等全身症状,一旦明确诊断需早期手术治疗。OC是高龄AAC病人较为根治性的治疗方案,但因病人一般情况较差,手术及麻醉风险较大。国内外报道手术并发症发生率为26.5%～36.4%[6-7],死亡率分别为9.1%～14.3%[6-7],本研究一期手术组术后并发症发生率与死亡率高于文献资料,考虑为病人基础疾病较多所致。

为降低高龄AAC病人手术并发症发生率与死亡率,我们后期采用PTGD治疗AAC。PTGD术仅在局麻下进行,对病人的全身情况影响极小,对于行动困难的高龄病人可通过便携式B超在床边操作,在B超引导下可避开肝内大的管道系统,减少胆瘘和出血的发生。本组研究中PTGD术均一次穿刺成功,较好地缓解了病人的症状,与文献报道[8]相符。PTGD术使高龄AAC病人避免了在全身情况较差时不得不行急诊手术治疗的高风险,改一期急诊手术为二期择期手术,为改善高龄病人的一般情况创造了条件,待病人一般情况好转后使得部分病人能行LC,降低了手术并发症发生率及术后ICU入住率。本次研究中2组术后死亡率的比较差异无统计学意义，考虑为病人例数较少所致。

对于高龄AAC病人而言,PTGD术后是否一定需手术切除胆囊目前文献报道不多。PTGD术后病人需带引流管出院,长期带管会出现需长时间管道护理,管道脱落以及生活不便等问题,对于高龄AAC病人PTGD术后即使是择期行LC或OC,仍有较高的手术、麻醉风险与一定的并发症发生率。我们的经验是对于手术风险极大、预期生存期较短、难以沟通以及对手术期望值过高的病人不建议行手术治疗,可将PTGD做为终末治疗,其效果有待于进一步研究。

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Analysis of surgical treatment of acute acalculous cholecystitis in elderly patients

TAOPing,ZHANGLei.
DepartmentofGeneralSurgery,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To study surgical treatment of acute acalculous cholecystitis(AAC) in elderly patients. Methods The clinical data of 46 aged patients with AAC who underwent surgical treatment from January 2010 to June 2015 were analyzed retrospectively. There were 22 patients who underwent one-stage operation and 18 patients who underwent two-stage operation after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) three months ago. There were 6 patients who only underwent PTGD. Results There were 20 patients administered into the postoperative ICU,3 cases of incision infection,16 cases of pulmonary complications,12 cases of cardiac complications,5 cases of multiple organ failure,1 case of death and 3 cases of automatic discharge in one-stage operation group, compared with 8, 2, 7, 3, 1,0, 0 in two-stage operation group. There were significant differences in ICU occupancy rate, pulmonary complications rate and cardiac complications rate between one-stage operation group and two-stage operation group(P<0.05). Conclusions Two-stage operation after PTGD is a safe method for treatment for AAC in aged patients. PTGD is an end-stage treatment of AAC in aged patients who can tolerate operation.

acute acalculous cholecystitis; aged; surgical treatment

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)普外科

R 657.41

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.019

2016-07-15)