治疗疾病必须明确诊断

文/贵州医科大学神经内科教授、博士生导师、主任医师 董佑忠

治疗疾病必须明确诊断

文/贵州医科大学神经内科教授、博士生导师、主任医师 董佑忠

《长寿》杂志编辑部转来一位读者兼病友刘先生的有关病情咨询资料，期盼我对他的病症进行诊断和解答。该病友男性，70岁，从2013年初开始，出现足掌部像踩弹簧（注：踩棉花）样感觉，步态不稳，左右摇晃，向前倾，足部像穿小鞋那样，有捆绑感（注：紧束感），2016年足跟部也出现上述症状，站立行走更加不稳定。曾在县医院就诊，否定了帕金森病，诊断为脑梗，治疗不见好转，今年四月到湘雅医院就诊，作肌电图、神经电图及体感诱发电位，未见明显异常，磁共振显示脑内多发腔梗灶，轻度白质疏松症，部分空蝶鞍。该院神经内科专家诊断结果：脑腔梗，脑萎缩，躯体化不适？服了一个月的药，无好转，症状还似有加重，因而写信向《长寿》杂志编辑部求助。

下面就该病友提出的有关问题加以适当的阐述。

我们知道，医生诊断疾病尤其是复杂疑难病症，需要详尽的病史和全方位的检查（如体格检查、血液生化和仪器设备等检查），方能做出正确的和符合客观实际的诊断。就该病友提供的简单病史和有限的检查结果，明确提示其所患的疾病集中在脑内血管有病变即脑血管病。需要进一步了解的病史是：有无“三高”或“五高”症、一过性眩晕、单眼黑朦、单肢或偏身短暂性发麻无力（小中风）、一过性耳聋（因据信中得知，该病友听力很差，如能除外耳科疾患，很可能是血管源性耳聋）。另外，生活习性如何？如烟酒嗜好、膳食结构、运动与否等。认知功能如何？记忆力（尤其近记忆力）、计算力、定向力、综合分析能力等等都需要深入了解。全面神经系统检查非常重要，某些阳性或阴性体征常能提示神经系统损害的部位和严重程度，这些资料对患者的诊疗非常重要。而现在这些资料均没有。所以，笔者仅就患者提供的资料做一些分析。

从磁共振扫描提供的信息看，多发性脑腔梗和脑白质疏松症是肯定存在的，那么患者下肢出现的症状与这二种疾病之间有什么关系呢？

从神经解剖和神经生理上来讲，它们之间是有关联的。人的大脑表面一层是神经细胞密集的地方，称“大脑皮质”，不同功能的细胞（如运动、感觉、视、听、嗅、味等）发出纤维向下行走去支配全身各种组织器官，这些纤维在皮质下集中的地方称为“白质”。脑腔梗主要发生在不同部位的脑实质即脑细胞受损，白质疏松症主要是皮质下神经纤维受损，都是由于血管病变造成的。脑腔梗由于损害部位的不同，临床表现错综复杂，国外有学者从20世纪60年代开始，经过大量的临床与病理学研究将其归纳为21个类型或综合征，该病友比较符合“共济失调性轻偏瘫”这一类型，即瘫痪肢体伴有小脑性共济失调，行走左右摇晃，不能走直路，呈所谓醉汉步态，下肢重于上肢，病变多位于桥脑、内囊和白质，由于白质内的感觉纤维尤其是具有分辨能力的深层感觉和皮层的精细感觉受损，所以出现像踩弹簧样或踩棉花样感觉或紧束感。脑腔梗与白质疏松常相伴共存，有研究表明，白质疏松在多发性脑梗死痴呆、脑变性痴呆（阿尔茨海默病）和混合性痴呆的发病率分别为100%、33%和38%，在111例正常老年人中，约11%有白质疏松，虽无明显痴呆，但都有智力下降情况。脑腔梗反复发作的结果是多梗死性痴呆（早期可能没有症状或症状轻微），故研究者认为白质疏松是血管性痴呆的高危因素，是老年痴呆的早期标志，应引起高度重视。当该患者的躯体症状能用影像学的发现来获得合理解释的时候，就不能诊断“躯体化不适”了。躯体化不适属心因性疾病，主要由心理科医生诊治。

该病友经过几年的治疗不见效，似有加重，可能的原因有：一是治疗不正规或治疗方法与措施不到位，二是病变损害的程度发展到了现有的药物与方法不能使之逆转的地步，三是脑内合并存在血管因素以外的难治性损害（如脑变性痴呆早期）。一个中风患者是否存在血管性痴呆不能由其个人主观臆断，要以客观检查为依据。建议该病友去条件优越的三甲医院（如湘雅医院）寻求经验丰富的神经内科专家进一步诊断，重点测查认知功能，也着重查一下智商，采用简便易行、受文化程度影响小、测试时间短、老年患者易接受、结果可信可靠的长谷川智力量表和改良的缺血量表，来确定你的诊断和治疗方向。