分析影响医院病案统计信息准确性的主要因素与改进措施

杨华

摘要：在医院的日常管理的过程中，病案统计是工作当中一个十分重要的环节。病案统计是医院中十分重要的信息载体，能够使得前来医院就诊的患者的疾病的情况、治疗的过程以及治疗的结果进行详细的记录。随着我们国家的经济的快速发展，医疗卫生体系也在不断的进步和发展当中，医院要将病案统计的信息记录准确，提高管理的水平，这样才能够使得医院的数据的管理具有真实性，从而有效的避免了医疗事故的发生。但是现在在医院中，依旧存在着病案统计信息不准确的现象，本文將通过对医院病案统计信息准确性进行深入的分析和研究，并寻找出合理的改进措施。

关键词：医院病案统计；信息准确性；影响因素；改进措施

中图分类号：R197.323 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）015-00-01

引言

病案统计资料指的是就诊患者在进行相关的检查、诊断、治疗以及护理等整个就诊的过程进行详细的记录，要确保信息的真实性。在病案信息统计管理的过程中也是医院的经营活动，将患者的所有信息建立档案，这样能够对于病历进行更加合理的利用。因此要重视医院的病案的合理的记录，从而为医院提供准确的信息数据，提高医院的竞争力。

一、医院病案统计信息中存在的问题

（一）病案统计资料中存在的问题

将病案统计资料统计完整对于病案的整体质量有着十分重要的作用，在病案的统计中，有些项目填写不完整或者是不正确的现象，有些相对比较小的医院中对于患者的身份证记录不进行记录；或者是在病案中的书写用语不规范；或者是在首页中判断不准确，比如说有些患者在入院的时候情况比较急，还是一般，以及治疗的结果的是痊愈、一般还是无效等，对于这些问题没有一个明确的判断。另外，还会出现入院的确诊时间没有按照实际要写的时间，一般当入院确诊的当天就应当是作为明确的诊断的日期，但是一般在病历检查中都是填写的入院当天的时间，这样就会使得确诊的时间延长，影响真实性；此外，一般在接收手术之后大多数都是直接填写治愈，将患者的病情的发病原因填写比较笼统，描述将对来说比较模糊；在病案中还会出现将病理诊断的结果来代替临床诊断的结果。

（二）医院病案的一级数据的来源准确性较差

在临床的各个工作站中，没有严格的执行相关的规章制度。第一点是当病人出院的时候，没有完成全部的手续，有些病理的信息还没有填写完成或者是打印出来，很多都是在出院后的几日中才将其填写完成，使得很多的信息记录不清，存在问题。第二点是当病人退院的时候，护士人员在办理出院的手续中会出现问题，尤其是在跨月的病人退院的情况更加的容易出现问题，当进行终末的审查的时候，才将信息检测出问题，这样再次进行改正的过程十分困难，给医院的工作效率造成较大的困扰。第三点是当病人出院的时候，没有及时的将病历进行结算，而且没有进行相关的欠费记录，导致了信息的混乱情况。最后一点是由于当病人治疗没有痊愈的时候，出现了死亡的病人治疗方式，这样和出院的方式不相符合。

（三）医生对于诊断的判定标准不同

由于疾病诊断之后，会填写一个，但是有些医生认为当患者出院的时候的诊断标准要和第一诊断标准相一致才能够符合治疗的标准，当认为和出院的第二诊断一致中，也会觉得不符合，为了能够使得两者相一致，就会对原始记录进行修改。另外，在一些病人的病症并没有被诊断出来的时候就会被认为是不相符合，还会出现医生在第一次的诊断过程中将主次诊断标准中出现问题。这些问题都会使得病案的正确率降低了，和实际的情况不相符合。与此同时，当病人在门诊中确诊的时候，程序是会自动将的入院的当天一直到诊断确诊为止，但是在信息的录入的过程中，有些医生将手术的时间或者是出院的时间作为了诊断的时间，从而使得在诊断的天数中变多。

（四）编码工作中出现的问题

当编码人员进行病历的阅读中，都是依靠病历首页的诊断的名称进行编码，对于病历的详细内容没有进行仔细的阅读，从而使得编码不准确，对于细节的地方没有办法进行合理的区分。一般在进行编码中，很多的编码人员对于病历的内容没有进行合理的分析，从而使得病历的编码和实际的情况不相符合。另外，由于有些编码人员的专业能力相对较差，医学知识和经验都不足，从而使得在编码的过程中会出现很多的分歧。或者是当病案人员收到医生开具的信息时，没有办法判断正确与否，从而使得将错误的信息存储到数据库中，使得信息的准确性没有办法得到良好的保证。

二、医院病案统计信息准确性的改进方法

（一）加强对病案信息的管理工作

随着我们国家的信息化的不断的深入，医院的病案统计管理工作也应该实现信息化，将医院的病理的统计、录入等工作能够更加的高效，这样才能够使得病历信息的统计更加的准确，从而使得医院的管理工作更加的高效。在病案信息中要将纸质的信息和电子信息两种方式都进行一个合理是保存，这样才能够使得信息更加的真实、准确，在信息化的管理方式中，还能够有效的降低漏填错填的现象。

（二）加强对病案室的管理工作

首先要保证病案室的工作人员的专业能力和素养得到有效的提高，这是进行病案统计信息准确性的前提条件。要使得管理人员不断的提高医学类的知识和计算机知识以及管理的知识，这样才能够使得病案管理更加的高效。另外，要建立一个奖惩制度，这样使得人员在进行相关的记录工作中，更加的认真负责，使得责任有人管，问题有人担的局面。最后还要使得病案的编号中一定要严瑾，当出现不清楚的问题要及时的和医生进行沟通，使得能够对病案进行更加准确的分类。

（三）进行一级质量监控

在住院的医师中，要严格的按照医院的规章制度进行观察，认真做好相关的病历诊断，当病人出院的时候，要及时的将病案的首页信息进行整理和填写，当工作完成之后通过上级医师进行审核，保证相关的信息准确，这样在接下来的工作才能够更加的高效。

三、结语

综上所述，医院的病案统计信息的准确性会对医院的其他事项造成较大的影响，同时也关系到患者的根本利益，医院一定要重视病案信息的统计工作，维护患者的切实利益，从而使得医院的管理水平不断的提高，也保证了医院的发展更加的长远。

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