右美托咪定镇静下神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞中的临床研究

陆庆鹏?阳立?李玉如?何志龙

[摘要] 目的 探討右美托咪定镇静下神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞中的有效性、优越性和安全性。 方法 选取2015年1月～2017年3月我院2～10岁的需行上肢手术的患儿40例，随机分成实验组（A组20例），采用右美托咪定镇静神经刺激仪定位行臂丛麻醉方式；对照组（B组20例）采用传统的气管插管全麻方法。记录麻醉诱导前（基础值T0），麻醉后10min（T1）、20min（手术开始，T2）、60min（T3），手术结束（T4）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR），麻醉结束后两组患儿清醒时间、疼痛出现时间，术后麻醉恶心、呕吐及烦躁的并发症情况。 结果 对照组患者的心率、SBP、DBP在 T1时明显低于T0，对照组的心率、SBP、DBP在 T 1～T4时较实验组比有明显的降低（P<0.05）；实验组患儿术后清醒快，疼痛出现慢，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组的患者在手术后发生心动过缓的人数为1例，占总人数的5.0%，有恶心症状的患者为1例，占总人数的5.0%。实验组的患者在手术后发生心动过缓的人数为2例，占总人数的 10.0%，有恶心症状的患者为1例，占总人数的5.0%。两组患者均没有发现术后有呕吐症状的患者，经过统计学分析其中的差异不具有统计学意义（χ2=2.018，P>0.05）。 结论 右美托咪定镇静下神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞的临床效果好，不良反应少，具有明显的优越性和安全性。

[关键词] 右美托咪定；罗哌卡因；小儿；臂丛神经阻滞

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-78-04

Clinical research on nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine in application of children brachial plexus block

LU Qingpeng1 YANG Li2 LI Yuru3 HE Zhilong1

1.Department of Anesthesiology， Fenggang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523695， China； 2.Department of Orthopedics， Fenggang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523695， China； 3.Operation Room， Fenggang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523695， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness， superiority and safety of nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine in application of children brachial plexus block. Methods 40 children aged from 2 to 10 years old who received upper limb surgery in our hospital from January 2015 to March 2017 were selected and they were divided into the experimental group （group A） and the control group （group B）， with 20 in each group. The experimental group was used nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine to locate anesthesia method of brachial plexus. The control group was used traditional tracheal intubation general anesthesia. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP） and heart rate （HR） before anesthesia induction （basic value T0）， 10 min after anesthesia （T1）， 20 min after anesthesia （the beginning of operation， T2）， 60 min after anesthesia （T3）， end of operation （T4） were recorded. After anesthesia， recovery time， occurring time of pain and postoperative complications such as anesthesia nausea， vomiting and dysphoria of children in two groups were also recorded. Results In the control group， heart rate， SBP and DBP at T1 were significantly lower than those at T0. Heart rate， SBP and DBP at T1 - T4 of the control group were significantly decreased than those of the experimental group （P<0.05）. In the experimental group， children were awake after operation quickly and pains occur slowly. Difference had statistical significance compared with the control group （P<0.05）. In the control group， there was 1 case with bradycardia after operation accounting for 5.0% of the total number and 1 case with nausea after operation accounting for 5.0% of the total number. In the experimental group， there was 2 cases with bradycardia after operation accounting for 10.0% of the total number and 1 case with nausea after operation accounting for 5.0% of the total number. Patients in two groups were not found to have nausea symptom. By statistical analysis， the difference had no statistical significance （χ2=2.018，P>0.05）. Conclusion Nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine in application of children brachial plexus block has a good clinical effect and few adverse reactions， which is of obvious superiority and safety.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Children； Brachial plexus block

临床上小儿上肢手术多采用插管全麻或基础麻醉后盲探下行臂丛神经阻滞[1]。插管全麻费用高，小儿住院时间长，肺炎等并发症多；盲探下行臂丛阻滞单靠体表解剖难以确定臂丛神经的确切位置。右美托咪定是一种新型的，高选择性的α2 受体激动剂，具有镇静，抗恐惧，抗紧张，降低应激反应，稳定血流动力学的作用，同时不抑制小儿的呼吸。相关研究报道右美托咪定已经广泛应用于小儿的术前、术中的镇静[2-4]。本研究采用右美托咪定镇静下神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞中的临床效果进行研究和调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2015年1月～2017年3月择期行单侧上肢手术的患儿40例，本研究经患儿家属知情同意，病例排除标准：（1）右美托咪定过敏者；（2）先天性遗传疾病；（3）精神或身体发育迟缓；（4）急性上感者；（5）既往有麻醉不适病史。将40例患者随机分成两组，对照组的20例患者中男13例，女7例，年龄 3～9岁，平均年龄（4.52±0.64）岁；体重 15～21kg，平均体质量（14.62±3.12）kg；实验组20例患者中男10例，女10例，年龄年龄2-10岁，平均年龄（4.52±0.64）岁，体重12～24kg，平均体质量（15.21±3.07）kg。两组患儿ASA Ⅰ～Ⅱ级，术前常规检查及心、肺、肝、肾功能均正常。两组性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者家属知情同意。

1.2 方法

实验组（A组），采用右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，H2011097）镇静神经刺激仪定位行臂丛麻醉方式；对照组（B组）采用传统的气管插管全麻方法。所有患儿术前禁食、禁水充分，建立静脉通道，静脉注射长托宁0.02mg/kg。入室前年幼儿与家长难分离的予静注力月西0.05mg/kg，年长儿能合作者不用任何术前镇静药。入室后吸氧，连续检测BP、SPO2%，HR。实验组：入室静脉泵注右美托咪定0.5～1.0μg/（kg·h） 10min，继续以0.5～10μg/（kg·h）维持，待患儿达到Ramsay镇静3级后，开始使用神经刺激仪和穿刺针，采用肌间沟入路行臂丛神经阻滞，将刺激电流调为0.8mA，频率为1Hz，将穿刺针头端稍向患儿骶尾部倾斜缓慢进针，当穿刺针有破膜感并出现上肢或手部肌肉收缩时，逐渐减少刺激电流至0.3mA时，仍有肌肉颤搐，则说明定位准确，回抽无血、无气体即推注0.375%罗哌卡因试验剂量1～2mL，肌肉运动消失，若无异常反应，可注完余下的局麻药，总量0.5mL/kg，如果推注过程有明显阻力，则停止注药，重新定位穿刺。如果电流<0.3mA，远端肌肉收缩剧烈提示针尖过于接近神经丛，要适当退出针尖，再次定位。阻滞成功后20min开始手术，术中予丙泊酚维持镇静，手术结束前10min停药[5]。对照组：气管内插管全身麻醉，常规诱导后行气管插管，术中使用丙泊酚5～12mg/（kg· h）维持，术中必要时静注芬太尼，手术结束前5min时停用麻醉药物。

1.3 评估标准

（1）血流动力学指标：记录麻醉诱导前（基础值T0），麻醉后10min（T1）、20min（手术开始，T2）、60min（T3），手术结束（T4）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）。（2）术后患儿清醒时间、疼痛出现时间以及术后不良反应：两组患者在进行完麻醉后观察患者清醒时间、疼痛出现时间和是否发生了不良反应和并发症。例如：不良反应有：恶心、呕吐、心动过缓、低血压、呼吸不通畅、低氧血症等。术后并发症有：气胸、麻醉药物的中毒反应、周围神经麻痹的现象等。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0 统计软件进行统计学上的分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，其中当P<0.05 时的数据认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学相关指标比较

对照组患者的心率、SBP、DBP在 T1时明显低于T0，对照组的心率、SBP、DBP在 T1～T4时较实验组比有明显的降低（P<0.05），见表 1。

2.2 两组患儿术后清醒时间、疼痛出现时间比较

实验组患儿术后清醒快，疼痛出现慢，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3 两组患者不良反应比较

对照组的患者在手术后发生心动过缓的人数为1例，占总人数的5.0%，有恶心症状的患者為1例，占总人数的5.0%。实验组的患者在手术后发生

注：与T0比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05；1mm Hg=0.1333kpa；对照组内SBP在T1、T2、T3、T4各时间段与T0比较，t=8.28、4.27、4.96、2.76，P均<0.05；对照组内DBP在T1、T2、T3、T4各时间段与T0比较，t=3.84、4.29、2.77、2.68，P均<0.05；对照组内HR在T1、T2、T3、T4各时间段与T0比较，t=6.27、5.08、4.99、3.76，P均<0.05；对照组SBP在T1、T2、T3、T4各时间段与实验组比较，t=10.23、3.29、3.57、3.38，P均<0.05；对照组DBP在T1、T2、T3、T4各时间段与实验组比较，t=3.20、11.27、2.87、3.45，P均<0.05；对照组HR在T1、T2、T3、T4各时间段与实验组比较，t=14.27、12.88、8.47、10.02，P均<0.05

心动过缓的人数为2例，占总人数的 10.0%，有恶心症状的患者为1例，占总人数的5.0%。两组均没有发现术后有呕吐症状的患者，经过统计学分析其中的差异不具有统计学意义（χ2=2.018，P>0.05）。

3 讨论

小儿上肢手术是一种常见的手术，传统麻醉方式多采用全麻或者基础麻醉后盲探下行臂丛神经阻滞[6-7]。全麻存在相关并发症，如气管痉挛，术后呕吐误吸、苏醒延迟、不彻底等，而且操作相对复杂，费用高，术后恢复时间长，而基础麻醉后盲探下行臂丛麻醉只能单纯依靠肌肉骨骼解剖或者动脉搏动定位，难于准确确定臂丛神经位置，获得满意阻滞效果，并且容易损伤神经[8-11]。右美托咪定是一种α2 肾上腺素能受体激动药，受体选择比为 1620∶1，是相关药物可乐定的8倍[12]。右美托咪定无呼吸抑制的作用，对于辅助臂丛神经阻滞的麻醉有明显疗效，且安全性高，减少了麻醉药物使用量，提高了患者在手术中的耐受程度[13-16]。本研究采用静脉泵注右美托咪定，使患儿能充分镇静镇痛而又不抑制呼吸，并且很好地配合，再利用神经刺激仪定位实行臂丛神经阻滞，可使穿刺针在到达神经鞘后，接近神经丛时观察肌肉收缩而不损伤神经和血管，提高了臂丛神经阻滞的效果，减少了静脉全麻药的应用，减少相关并发症和患儿在恢复室或ICU停留时间，降低病人住院费用。本项目提供了一种新的、安全有效的、廉价的麻醉方式。右美托咪定为咪唑类衍生物，镇静效应由激动中枢蓝斑核α2肾上腺素能受体亚型而产生，作用机制为抑制中枢神经突触前与突触后去甲肾上腺素的释放，降低突触后膜的兴奋性。该药镇静疗效与异丙酚相似，作用强、时间短、高选择性、对呼吸抑制不明显.患者可以自然睡眠和易被唤醒，显著抑制手术应激刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高，有利于围麻醉期血流动力学的稳定。右美托咪定可通过作用于心脏的α2肾上腺素能受体亚型引起心动过缓和低血压.小剂量及临床常用血药浓度通过抗交感作用产生轻度低血压（通常比基础血压下降10%～20%）。本实验结果显示对照组患者的心率、SBP、DBP在 T1时明显低于T0，对照组的心率、SBP、DBP在 T1～T4时 较实验组比有明显的降低（P<0.05）；实验组患儿术后清醒快，疼痛出现慢，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组的患者在手术后发生心动过缓的人数为1例，占总人数的5.0%，有恶心症状的患者为1例，占总人数的5.0%。实验组的患者在手术后发生心动过缓的人数为2例，占总人数的 10.0%，有恶心症状的患者为1例，占总人数的5.0%。两组均没有发现术后有呕吐症状的患者，经过统计学分析其中的差异不具有统计学意义（χ2=2.018，P>0.05）。提示右美托咪定镇静下神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞中的临床效果好，保持作用疗效时间长。综上所述，右美托咪定镇静下利用神经刺激仪行小儿臂丛神经阻滞这一麻醉方式临床效果好，不良反应少，具有明显的优越性和安全性。

[参考文献]

[1] 李启飞，罗高平，吴芳，等.小儿臂从神经阻滞麻醉68例临床体会[J].西部医学，2008，20（1）：134-133.

[2] 张扬，周罗晶，高巨，方向志，等. 右美托咪定与咪达唑仑在小儿术前用药效果的Meta分析[J].临床麻醉学杂志 ，2014，30（8）：25-29 .

[3] 曾因明.邓小明.麻醉学[M].第6版.北京：北京大学出版社，2006：452.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：193.

[5] 韩新生，乔万海，赵亚芹，等. 罗哌卡因用于小儿骶管阻滞的药代动力学特征[J]. 临床麻醉学杂志，2003，19：655-657.

[6] 张燕，郑利民 . 右美托咪啶的药理作用及临床应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2007，28（6）：544-547.

[7] 白洁，张瑞冬.右美托咪啶在小儿全麻诱导中对循环、呼吸的影响[J].医学临床研究，2010，27（7）：1208-1210.

[8] Handa F，Tanaka M，Nishikawa T，et al. Effects of oral clonidine premedication on side effects of intravenous ketamine anesthesia：a randomized ， double-blind placebo-controlled study[J].J Clin Anesth，2000，12（1）：19-24.

[9] 徐国兴.右美托咪定复合罗哌卡因在颈丛神经阻滞的临床[J].应用中国卫生产业，2011，6（13）：96-97.

[10] 李金玉，唐江华，李广明，等.罗哌卡因复合右旋美托咪定在臂丛神经阻滞中的效果评价[J].应用医学杂志，2011，27（23）：4297-4299.

[11] 馬冬梅，范玉珍，曹兴华，等.不同浓度与容量的罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经的效应比较[J].临床麻醉学杂志，2008，24（7）：629-630.

[12] 熊波，史琪清，王炫.右美托咪定对小儿吸入七氟烷最低肺泡有效浓度的影响[J].中国临床医学，2011，18（5）：685-687.

[13] 王奕皓，董友静，刘娟.静脉输注右美托咪定对臂丛神经阻滞的影响[J].实用药物与临床，2012，15（10）：642-644.

[14] BhanaN，Goa KL，M cclellan KJ.Dexmedetomidine[J].Drugs，2000，59（2）：263-268.

[15] Manlz J，Josserand J，Hamada S.Desmesletomidine：new insights [J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（1）：3-6.

[16] 姚敏，张兆平，顾美蓉，等.右美托咪定复合芬太尼用于患者自控镇痛的临床观察[J].实用医学杂志，2012，28（3）：461-463.

（收稿日期：2017-04-13）