不同缝合方式对剖宫产术后子宫肌层厚度的影响研究

郭菲菲，吴乃文，佟 玉，柴丽娅

(1.大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116033；2.大连市妇女儿童医疗中心妇产科，辽宁 大连116033)

不同缝合方式对剖宫产术后子宫肌层厚度的影响研究

郭菲菲1，吴乃文1，佟 玉2，柴丽娅1

(1.大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116033；2.大连市妇女儿童医疗中心妇产科，辽宁 大连116033)

目的 比较剖宫产术后不同缝合方法对子宫肌层厚度的影响。方法 选择2013年2月至2015年3月在大连市妇幼保健院和大连市妇女儿童医疗中心接受剖宫产手术的孕妇198例，随机分为单层锁边缝合(A组)、双层锁边缝合(B组)和双层不锁边缝合(C组)各66例，记录三组术中出血量、手术时间和术后并发症，评价三组产后6个月残余肌层厚度(RMT)、总肌层厚度(TMT)、瘢痕缺陷比例(RMT<2.30mm)和愈合比例。结果 所有患者均顺利完成手术，三组各有64例、63例和64例患者完成研究；三组手术时间和术中出血量组间比较差异无统计学意义(F值分别为0.630、2.338，均P>0.05)，而RMT、瘢痕缺陷比例、TMT和愈合比例组间比较差异有统计学意义(F/χ2值分别为5.501、8.963、4.159，均P<0.05)；两两比较结果表明，C组RMT、愈合比例大于A组和B组，而瘢痕缺陷比例小于A组和B组，组间比较差异均有统计学意义(t值分别为4.556、6.171、5.939、5.112、7.231、4.082，均P<0.025)，其余指标组间比较差异无统计学意义(t/χ2值分别为0.978、1.039、2.865、3.042、2.958，均P>0.025)。结论 蜕膜包裹和锁边缝合是子宫肌层愈合的主要影响因素，双层不锁边缝合对减轻瘢痕缺陷有明显帮助。

剖宫产；瘢痕愈合；缝合方式；影响因素

剖宫产比例在发达国家约为1/4，而我国剖宫产率高达40%，远远超过世界卫生组织推荐的标准(15%)[1]。切口瘢痕可能会引起一系列并发症，与异位妊娠、胎盘侵入和子宫破裂密切相关，37%～59%的病例可出现子宫肌层变薄[2]，也是卵泡期出血(postmenstrual spotting)、痛经和盆腔疼痛的重要原因[3]。国内外均有研究发现，切口瘢痕缺陷与剖宫产次数和缝合方法有关[4-5]，同时，大型前瞻性研究也表明缝合方式是子宫破裂和胎盘侵入的高危因素[6]。一项涵盖回顾性和前瞻性研究的meta分析发现，采用双层不锁边的缝合方法能减少子宫蜕膜嵌入，患者再次妊娠时子宫破裂风险比单层缝合低4倍，但目前学界对单层或双层缝合、第一层是否锁边和是否需要将蜕膜包括在内均无共识[7]。为进一步探索不同缝合方法对子宫肌层厚度的影响，本研究选择部分患者进行对比分析，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2013年2月至2015年3月在大连市妇幼保健院和大连市妇女儿童医疗中心剖宫产分娩的产妇，入选标准：①年龄18～35周岁，汉族；②孕周≥38周且<42周，单活胎；③ 因头盆不称、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、臀位、滞产、羊水过少、胎盘早剥、巨大儿、骨盆狭窄或畸形、先兆子宫破裂等手术指征首次接受剖宫产；④了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②先天性苗勒管异常；③择期剖宫产；④体质量指数(body mass index，BMI)>30kg/m2；⑤前置胎盘或胎盘种植；⑥合并心、肝、肾系统疾病或血栓形成倾向。符合入组标准的患者198例，以SPSS软件按1:1:1的比例分为A、B、C三组各66例，分别采用单层锁边缝合、双层锁边缝合和双层不锁边缝合法，三组年龄、孕周、BMI、孕次、产次、胎先露等资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组人口学及病情资料组间比较

1.2 缝合方法

椎管内联合阻滞麻醉成功后产妇取平卧位，以脐下为中心常规消毒直径20cm的手术野，取10cm长下腹部横切口，逐层分离腹壁组织直至子宫下段暴露，锐剪弧形剪开膀胱腹膜反折，子宫下段横切开肌层并用手将子宫壁向两侧呈弧形撕开，切口高低的选择视宫口开大情况决定，待胎儿及附属物娩出，宫腔清理干净后，开始缝合子宫切口。三组均使用聚乙醇酸可吸收缝线(0号)，根据分组结果分别采用不同的缝合方法，A组：单层锁边缝合，将子宫蜕膜包裹在切口内；B组：双层锁边缝合，第一层缝合方法同A组，第二层采用内翻缝合法在切口两次往返连续进针穿透浅肌层及子宫浆膜层，使两侧的组织呈叠瓦状覆盖第一层；C组：双层不锁边缝合，第一层采用不锁边间断缝合，注意子宫蜕膜不能带入切口内，第二层同样采用间断缝合，将剩余肌层全部包括在内。子宫缝合完毕后采用间断缝合皮下组织和表皮，常规抗感染、止血治疗7天，14天后拆除皮肤缝线。

1.3 评价方法

1.3.1手术情况

收集三组术中出血量、手术时间、术后并发症等资料。

1.3.2子宫瘢痕缺陷评价

经阴道超声是评价子宫瘢痕最准确的方法，而瘢痕的缺陷可以用肌层厚度进行评估，因此本研究以产后6个月时经阴道超声下瘢痕部位残余肌层厚度(residualmyometrialthickness，RMT)、总肌层厚度(totalmyometrialthickness，TMT)为衡量指标，瘢痕缺陷定义为RMT<2.30mm，愈合比例定义为RMT/TMT×100%[4]。所有操作由两名高年资影像学医师在盲态情况下评估，如果两次测量数据差别>1mm，则增加一位医师进行评价。

1.4统计学方法

以SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差描述，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验，整体比较以P<0.05为差异有统计学意义，组间两两比较采用SNK检验，并根据Bonferroni校正以P<0.025为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况

所有患者均顺利完成手术，无术后子宫大出血、术区感染、盆腔炎、子宫内膜炎等病例，三组各有2例、3例和2例患者拒绝随访，共64例、63例和64例患者完成研究，数据纳入分析。

2.2 瘢痕愈合情况

三组手术时间和术中出血量组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而RMT、瘢痕缺陷比例、TMT和愈合比例组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较结果表明，C组RMT、愈合比例大于A组和B组，而瘢痕缺陷比例小于A组和B组，组间比较差异均有统计学意义(t/χ2=4.556、6.171、5.939、5.112、7.231、4.082，均P<0.025)，其余指标组间比较差异无统计学意义(t/χ2值分别为0.978、1.039、2.865、3.042、2.958,均P>0.025)，见表2。

表2 三组手术和瘢痕愈合情况比较

注：★与A组相比P<0.025，●与B组相比P<0.025。

3 讨论

3.1 剖宫产术后切口缝合方式的应用概况

随着医学技术、麻醉设备的提高和无菌技术的改善，孕产妇和胎儿的死亡率已大大降低，但剖宫产的术中术后并发症却随着剖宫产率逐年增多。子宫切口缝合是剖宫产术后愈合的关键技术步骤，经过数十年产科医师的不懈努力，已逐渐趋于完善，但目前切口缝合方式国内外尚未统一，临床实践中自主性较大，何种缝合方式最具优势尚有争议。现阶段最常用的缝合方法是内层连续或间断全层缝合，术中尽量不穿过内膜，在外层连续褥式包埋缝合。该缝合方式的弊端是缝线过多过密，同时切口两端肌层发生重叠压迫，影响瘢痕组织的血液供应，部分病例可因缺血缺氧而发生局部组织水肿。同时，由于原解剖层次改变，瘢痕组织突向宫腔，易使子宫内翻，使再次妊娠及宫腔操作的危险增加。考虑到单层缝合的弊端，有学者提出采取双层缝合方式，将子宫蜕膜和肌层分别对位缝合，术后瘢痕平整，子宫下段可恢复原解剖形态，但该缝合方法也因术野暴露时间长，增加了出血量和切口感染率[8]。大量的研究比较了两种缝合方法的优劣性，目前尚未有公认的结论[9]。近年来有学者提出关于剖宫术后缝合方法的讨论不应局限在单层或双层缝合的优势，蜕膜的处理和锁边缝合才是肌层愈合的真正影响因素[10]。

3.2 本研究不同缝合方式的优劣对比

本研究结果再次表明，单层和双层缝合在术后瘢痕效果无明显差异，而不将蜕膜包裹的双层缝合法组RMT、瘢痕缺陷比例和愈合比例均高于包裹蜕膜的单层和双层缝合法，表明愈合效果更理想，但由于样本量偏少部分指标未能得出统计学差异。既往也有研究对单层和双层锁边缝合进行对比，结果表明双层锁边缝合增加RMT和治愈率，但优势差异不明显[11]。Yasmin等[12]同样比较了单层缝合、双层锁边缝合和表层间断的双层缝合，结果同样证明表层间断的双层缝合RMT厚度最明显，但该研究选择既往剖宫产患者，而且随访时间只有6周。Kataoka等[13]也比较了包裹蜕膜的间断单层缝合、包裹蜕膜的双层缝合和不包裹蜕膜的双层缝合，结果与本研究相似，但其观察周期也偏短(1个月)，而且该研究还发现第三种缝合方法瘢痕缺陷风险明显下降(5.6% vs 34%)。上述研究均表明，排除蜕膜且表层不锁边的连续缝合方法更有利于瘢痕愈合。从生物学角度分析，不锁边缝合方法可以减少瘢痕的压力和强度，减轻组织对血管的压迫，而且排除蜕膜可以提高组织的接合率(确保蜕膜与蜕膜、肌层与肌层对接)。加拿大一项研究表明，目前大多数妇产科医师均锁边的缝合方法[14]，而转换缝合方法只需要手术技巧轻度调整而无需额外的费用，却可以为患者带来明显的获益，值得在临床上推广。

3.3 本研究设计的优缺点

本研究的优点和不足归纳如下，优点：①患者均为本地区汉族女性，年龄跨度小，个体间变异较低；②虽然子宫切口完全愈合的具体时间尚不完全明确，随访时间最少都为6个月，相信子宫局部的解剖结构已经恢复，足以评价RMT和TMT；③由两名高年资影像学医师在盲态下进行评价，减少测量误差和偏移。不足：①有数例患者失访，而且两组失访率不同，对研究结果的可靠性造成影响；②既往的研究表明RMT与月经不调、不育不孕和胎盘异常都有相关性，但RMT是子宫瘢痕间接评价指标，只能作为对子宫破裂和其他不良反应替代指标;③本研究中三种缝合方法的操作时间、出血量和额外止血缝合比例均无明显差异，与本单位长期训练有关，有研究发现单层缝合的操作时间比双层缝合少2～7min[15]，但如此微弱的差异对缝合方法的选择应该无影响;④本组病例均为足月产妇，因为早产孕妇的子宫肌层厚度较薄，研究结果不能外推至该类患者。

综上所述，蜕膜包裹和锁边缝合是子宫肌层愈合的主要影响因素，双层不锁边缝合对减轻瘢痕缺陷有明显帮助。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Effects of different suture methods on myometrial thickness after cesarean section

GUO Fei-fei1, WU Nai-wen1, TONG Yu2, CHAI Li-ya1

(1.Maternal and Child Health Care Hospital of Dalian City, Liaoning Dalian 116033, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Women and Children Medical Center of Dalian City, Liaoning Dalian 116033, China)

Objective To evaluate the effects of different suture methods on myometrial thickness after cesarean section. Methods Altogether 198 pregnant women who

cesarean section in Dalian Maternal and Child Health Care Hospital and Dalian Women and Children Medical Center from February 2013 to March 2015 were selected and randomly divided into single layer locked group (group A), double layer with first layer locked group (group B) and double layer with first layer unlocked (group C) with 66 cases in each group. Blood loss, operation time and postoperative complications were recorded. Residual myometrial thickness (RMT), total myometrial thickness (TMT), scar defect ratio (RMT<2.30 mm) and healing ratio were assessed at 6 months after birth. Results All patients underwent surgery successfully. There were 64 cases, 63 cases and 64 cases accomplishing study in three groups. There were no significant differences among three groups in operation time and blood loss (Fvalue was 0.630 and 2.338, respectively, bothP>0.05). There were significant differences in RMT, scar defect ratio, TMT and healing ratio among three groups (F/χ2value was 5.501, 8.963 and 4.159, respectively, allP<0.05). Group comparison showed that RMT and healing ratio in group C were better than those in group A and group B but scar defect ratio in group C was lower than that in group A and group B (tvalue was 4.556, 6.171, 5.939, 5.112, 7.231 and 4.082, respectively, allP<0.025). There was no significant difference among groups in remaining indicators (t/χ2value was 0.978, 1.039, 2.865, 3.042 and 2.958, respectively, allP>0.025). Conclusion Decidua wrapping and suture-locking are main influencing factors affecting myometrium healing, and method of double layer with first layer unlocked relieves scar defects significantly.

cesarean section; scar healing; suture method; influencing factor

2017-01-03

郭菲菲(1984-)，女，主治医师，硕士研究生，主要从事妇产科临床工作。

吴乃文，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.021

R713

A

1673-5293(2017)06-0678-03