2009－2014年上海某妇幼保健院分离菌分布特点及耐药性分析

仓艳琴， 李美玲， 陆庭嫣， 吕 焱

2009－2014年上海某妇幼保健院分离菌分布特点及耐药性分析

仓艳琴， 李美玲*， 陆庭嫣**， 吕 焱

目的 分析上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院临床分离菌株分布及对抗菌药物敏感性，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。方法 回顾性分析2009－2014年临床分离菌株的分布及其药物敏感性；采用VITEK 2 全自动细菌分析仪及其配套鉴定卡进行菌株鉴定与药敏试验，结果按CLSI标准判定。结果 6年共检出分离菌6 393株，排名前3位的分离菌依次为大肠埃希菌（33.6 %）、粪肠球菌（19.4 %）和无乳链球菌（13.7 %）。2009年、2010年、2014年分别检出李斯特菌属8株、1株、10株。自2012年起共检出厌氧菌40株。标本分布主要来自生殖道与宫腔标本，分别占53.7 %和 21.3 %；其次是血液标本，占8.2 %，包括静脉血（6.1 %）和脐带血（2.2 %）；手术切口标本165株，占2.6 %。宫腔、静脉血标本排名前3位分离菌均为埃希菌属、肠球菌属、链球菌属。切口标本以埃希菌属、肠球菌属、葡萄球菌属为主。脐血标本以链球菌属、埃希菌属、肠球菌属为主。厌氧菌主要分离自血标本，占总厌氧菌的82.5 %；单核细胞增生李斯特菌主要分离自静脉血和宫腔。总体上，主要分离菌对临床常用抗菌药物的敏感率变化趋势相对稳定，且对大多数抗菌药物的敏感性均处于较好的水平。结论 该院临床分离菌主要以大肠埃希菌、粪肠球菌、无乳链球菌为主，对临床常用抗菌药物的敏感性均较好。耐药菌以ESBL 阳性的大肠埃希菌为主，MRSA少见。

细菌分布； 抗菌药物； 细菌耐药性； 妇幼

抗菌药物是感染性疾病治疗的重要手段，但临床医师由于治疗时间紧迫或其他某些原因，常在未明确病原菌及药敏情况下经验性使用抗菌药物。而抗菌药物的不合理使用已经成为多重耐药菌不断增加，甚至出现广泛耐药或全耐药细菌的主要因素，多重耐药菌已经成为全世界共同面临的巨大挑战之一。本研究对我院2009－2014年临床分离菌分布以及药敏结果等进行回顾性分析，旨在了解菌群特征、流行趋势以及药敏情况，规范抗菌药物的合理使用，降低细菌耐药性的产生，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

来自2009年1月1日－2014年12月31日医院住院患者临床送检标本，包括白带、宫腔分泌物、静脉血、脐血、手术切口分泌物、导管引流液、呼吸道标本等，剔除重复菌株共计6 393株。

1.2 细菌分离培养、鉴定及药敏试验

采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 全自动细菌分析仪及其配套鉴定卡进行菌株鉴定与药敏试验，真菌药敏试验采用微量稀释法（根据CLSI M27-A2的建议选择以下受试药物：5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）。细菌分离培养过程按照《全国临床检验操作规程》进行标准化操作；药敏试验结果根据当年版CLSI标准进行判断。

1.3 质控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC13883、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、白念珠菌ATCC10231等。

1.4 统计分析

采用卡方分析方法，SPSS16.0软件进行分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2.1.1 临床分离菌构成 2009－2014年住院患者共检出分离菌6 393株。排名前十位的分离菌依次为大肠埃希菌、粪肠球菌、无乳链球菌、白念珠菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、变形杆菌属、嗜血杆菌属与不动杆菌属。2009年、2010年、2014年分别检出李斯特菌属8株、1株、10株，除2009年检出1株无害李斯特菌，其他18株均为单核细胞增生李斯特菌。自2012年1月1日起共检出厌氧菌40株，2014年进行菌种鉴定，主要包括拟杆菌属10株、普雷沃菌属6株。见表1。2.1.2 主要临床分离菌变化趋势 2009－2014年大肠埃希菌和无乳链球菌所占比例基本呈逐年增加的趋势：2014年分离大肠埃希菌636株，占38.6 %，与2009年（116株，21.7 %）相比有所增加；2014年分离无乳链球菌253株，占15.4 %，也较2009年（44株，8.2 %）有增加。2009－2014年粪肠球菌与金黄色葡萄球菌所占比例呈波浪式变化趋势；2010年粪肠球菌所占比例最高（145株，25.2 %），2014年264株，占16.0 %；2012年金黄色葡萄球菌所占比例最高（56株，4.8 %），2014年62株，占3.8 %。2010－2014年白念珠菌所占比例逐年减少，由2010年的14.8 %（85株）降至2014年的4.2 %（69株）。

2.1.3 分离菌标本来源 主要分离自生殖道和宫腔，分别为3 433株（53.7 %）和1 361株（21.3 %）；其次为导管及引流液496株（7.8 %）、静脉血388株（6.1 %）；呼吸道、手术切口以及脐血感染分别为233株（3.6 %）、165株（2.6 %）和139株（2.2 %）。本研究发现生殖道和导管及引流液感染主要以埃希菌属、肠球菌属为主；宫腔标本排名前3位分离菌为埃希菌属（702株，51.6 %）、肠球菌属（265株，19.5 %）、链球菌属（114株，8.4 %）。静脉血标本排名前3位分离菌与宫腔标本相同，菌株数与所占比例依次为88株（22.7 %）、65株（16.8 %）、62株（16.0 %）。切口标本以埃希菌属（49株，29.7 %）、肠球菌属（48株，29.1 %）、葡萄球菌属（38株，23.0 %）为主。脐血标本以链球菌属（56株，药物敏感性试验

2.2.1 肠杆菌科细菌 2009－2014年分别有1 740株大肠埃希菌和278株肺炎克雷伯菌进行了药敏试验。其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株的检出株数分别为581株（33.4 %）和55株（19.8 %）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南敏感率均近40.3 %）、埃希菌属（32株，23.0 %）、肠球菌属（26株，18.7 %）为主。厌氧菌主要分离自血标本，占总厌氧菌的82.5 %；单核细胞增生李斯特菌主要分离自静脉血和宫腔。呼吸道感染以克雷伯菌属为主。

2.2

唑等抗菌药物的敏感率均高于大肠埃希菌，见表2、表3。

2.2.2 粪肠球菌和无乳链球菌 粪肠球菌和无乳链球菌对利奈唑胺、万古霉素敏感率大多高于95.0 %，粪肠球菌对四环素敏感率较低（15 %～24 %），对左氧氟沙星、莫西沙星等敏感率达90 %以上，显著高于无乳链球菌对两药的敏感率（69 %～82 %）；无乳链球菌对氨苄西林、青霉素敏感率均为100 %，高于粪肠球菌的敏感率（87 %～100 %），见表4、表5。

2.2.3 金黄色葡萄球菌 2009－2014年全院 212株金黄色葡萄球菌药敏结果中，检出甲氧西林耐药株（MRSA）14株（6.6 %，14/212）。MRSA和甲氧西林敏感株（MSSA）对奎奴普丁-达福普汀、利福平、利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因敏感率均为100 %；MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲100 %。大肠埃希菌对氨苄西林敏感性差，肺炎克雷伯菌对阿米卡星、头孢唑林、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲

唑敏感率高于MSSA，但对克林霉素、红霉素敏感率稍低于MSSA，见表6、表7。

2.2.4 真菌 白念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素、氟康唑、伏立康唑等敏感率为85 %～100 %；但对伊曲康唑的敏感率较低（32.8 %～55.1 %），见表8。

2.2.5 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素等敏感率均为100 %，对阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟的敏感率达95.0 %以上，对头孢替坦、呋喃妥因耐药。铜绿假单胞菌对氨曲南的敏感率为100 %，鲍曼不动杆菌对氨苄西林-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率为100 %，对头孢曲松的敏感率差，见表9。

表1 2009－2014年分离菌分类与构成比Table1 Species distribution and proportion of the bacterial isolates from 2009 to 2014

表2 2009－2014年大肠埃希菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化Table 2 Susceptibility of E. coli isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

表3 2009－2014年肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化Table 3 Susceptibility of K. pneumoniae isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

表4 2009－2014年粪肠球菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化Table 4 Susceptibility of Enterococcus faecalis isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

表5 2009－2014年无乳链球菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化Table 5 Susceptibility of Streptococcus agalactiae isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

表6 2009－2014年MSSA对主要抗菌药物的敏感率逐年变化Table 6 Susceptibility of MSSA isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

表6（续）Table 6（continued）（S / %）

表7 2009－2014年MRSA对主要抗菌药物的敏感率逐年变化Table 7 Susceptibility of MRSA isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014

表8 2009－2014年白念珠菌对几种常用抗真菌药的药敏结果Table 8 Susceptibility of Candida albicans strains to selected antifungal agents from 2009 to 2014（S / %）

3 讨论

我院为三级甲等妇幼保健专科医院，主要负责本市及周边范围内的孕产妇及其新生儿、妇科及乳腺常见疾病等的诊疗，故临床分离菌标本来源与医院特点相关。结果显示，大肠埃希菌列于宫腔生殖道、导管及引流液、手术切口、静脉血标本分离菌检出的首位。2009－2014年，大肠埃希菌的检出量和所占比均呈稳步上升趋势，2009年为21.7 %（116 / 535株），2014年为38.6 %（636 / 1 647株）。药敏结果显示，敏感率均达到了90 %以上的前五位抗菌药物依次为亚胺培南、头孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因。但并不代表同类的抗菌药物具有相似的敏感率，如同属氨基糖苷类的庆大霉素和妥布霉素综合敏感率就远低于阿米卡星（98.4 %），分别仅为67.2 %和68.4 %。呋喃妥因为口服制剂，故可作为大肠埃希菌感染的门诊和出院序贯治疗患者的首选。大肠埃希菌耐药率高的抗菌药物以氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑为主，总敏感率均不足60 %，其中氨苄西林敏感率仅26.4 %～36.4 %，这可能与ESBL阳性的菌株数占总株数较高有关（581 / 1 740株）。这33.4 %检出率与周惠庚等[1]报道深圳某社区妇女2007－2009年生殖道感染患者中产ESBL大肠埃希菌检出38.1 %相仿，较2005－2014年CHINET 的42.3 %[2]和广西某市妇幼保健院2010－2014年的47.1 %[3]要低。妊娠期妇女生殖道大肠埃希菌感染与绒毛膜羊膜炎、产褥感染及新生儿黄疸的发生相关，及早诊治感染具有重要意义[4]。

2010－2014 年，肺炎克雷伯菌检出量和占比均呈稳步上升趋势，2010年为3.8 %（22/575株），2014年为4.4 %（72/1 647株）。ESBL阳性肺炎克雷伯菌检出率为19.8 %（55/278株），明显低于2005－2014年CHINET的监测结果[5]。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和头孢替坦敏感率为100 %。对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、氨曲南总敏感率高于95.0 %。对庆大霉素、妥布霉素总敏感率也在90.0 %以上，均高于兰宇等[6]报道的药敏结果；除对呋喃妥因敏感率低（7.8 %～34.2 %）外，肺炎克雷伯菌对各类抗菌药物的敏感率均高于大肠埃希菌。

肠球菌属列于本研究各标本分离菌检出的次位。2009－2014年共检出粪肠球菌1 243株（19.4 %）。2013年检出量最高。药敏结果显示，其敏感的抗菌药物前五位依次为万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星，敏感率均达到了90 %以上。2014年对利奈唑胺和万古霉素的敏感率达100 %，仅对四环素表现出耐药，总敏感率为19.1 %。粪肠球菌对氨苄西林、高浓度庆大霉素敏感率分别为90.9 %、68.8 %，2005－2014年CHINET的报道，粪肠球菌对氨苄西林、高浓度庆大霉素耐药率分别为10.9 %、38.0 %[7]。另外，62株（1.0 %）屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素6年敏感率均高达100 %，对高浓度庆大霉素、链霉素的综合敏感率亦高于84.0 %。对呋喃妥因、莫西沙星、左氧氟沙星、四环素等总敏感率均低于80.0 %。

链球菌属是脐血标本的首位检出菌，亦占宫腔、静脉血标本分离菌检出排名第3位。多数研究认为，B族链球菌对特殊人群如孕妇、新生儿有较强的致病性，可以通过产道上行扩散感染子宫和胎膜，使带菌孕妇易发生晚期流产、早产、胎膜早破，也可引起绒毛羊膜炎、产褥感染等；围产期和分娩期则容易将其感染给新生儿，易引起新生儿肺炎、脑膜炎和血流感染等疾病[8]。美国疾病控制与预防中心于2010年发布并修订围产期妇女B族链球菌防治指南，建议对所有妊娠35～37周的孕妇分别采集阴道下1 / 3和直肠（通过直肠括约肌）拭子进行细菌培养，培养结果阳性的孕妇即存在B族链球菌定植，应给予预防性治疗[9]。2009－2014年无乳链球菌的检出量和占比均呈稳步上升趋势，2009年为8.2 %（44/535株），2014年为15.4 %（253/1 647株）。药敏结果表现出较明显的分化，青霉素、万古霉素、氨苄西林、利奈唑胺敏感率几乎达到了100 %，且6年间敏感率稳定。对克林霉素和红霉素的敏感率仅49.5 %和44.6 %，对莫西沙星和左氧氟沙星的敏感率仅约75 %，这与徐水清等[10]报道的2009－2013年湖北某妇幼保健院临床分离的无乳链球菌的药敏结果相近。同样，孕晚期妇女无乳链球菌感染率较高，容易通过母婴垂直传播感染新生儿，应早期选择合适抗菌药物治疗，药敏结果能为临床合理使用抗菌药物提供重要的依据[11]。

表9 2009－2014年不发酵糖革兰阴性杆菌对主要抗菌药物的敏感率Table 9 Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

葡萄球菌属是手术切口标本分离菌检出的第三位。2009－2014年共检出金黄色葡萄球菌3.5 %（226/6 393株），其中2014年检出量最高为3.8 %（62/1 647株）。或许由于专科医院病种相对单纯，我院MSSA（198株，93.4 %）和MRSA（14/212，6.6 %）的检出比悬殊，而同期2008－2013年浙江某医院妇产科患者医院感染金黄色葡萄球菌（57株）检出MSSA 40.4 %（23株）、MRSA 59.6 %（34株）[12]。MSSA对苯唑西林、万古霉素、呋喃妥因敏感率连续6年达100 %，对氨苄西林-舒巴坦敏感率前三年达100 %，对红霉素综合敏感率最低，仅为71.1 %。而MRSA，2009－2010年均未检出，2011－2014年的检出株数均不超过5株 / 年，其对利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因、利福平、奎奴普丁-达福普汀、莫西沙星、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑连续数年敏感，另外，在2012－2014年金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、庆大霉素、四环素的敏感率也达到了100 %；对克林霉素和红霉素的敏感率仅57.2 %和64.3 %。总药敏结果与2005－2014年CHINET老年患者临床分离的葡萄球菌属结果一致[13]，均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。

真菌是妇产科医院主要分离菌之一，白念珠菌6.9 %（439/6 393株），位居本研究总分离菌的第4位，主要标本来源于生殖道；其次为光滑白念珠菌0.9 %（57/6 393株），居第13位。2010年分离白念珠菌14.8 %（85/575株），2014年4.2 %（69/1 647株），逐年占比例明显减少，可能与临床样本送检总数明显增加、规范化使用抗菌药物使得二重感染机会减少等因素有关。白念珠菌对两性霉素敏感率连续6年均为100 %，对5-氟胞嘧啶敏感率连续6年均高于90.0 %。白念珠菌对氟康唑敏感率为86.0 %～94.0 %，对伊曲康唑综合敏感率为47.1 %，低于刘小平等[14]对外阴阴道念珠菌病白念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的敏感率（分别为81.8 %、90.6 %）。

我院厌氧菌主要分离自血标本（包括静脉血和脐血，共33株），占总厌氧菌（40株）的82.5 %。湛学军等[15]研究发现，厌氧菌感染占女性生殖道感染的69.9 %，已成为妇产科不容忽视的重要分离菌；其次，女性生殖道疾病往往合并厌氧菌感染。因此，开展女性生殖道厌氧菌感染细菌学监测非常重要。我院自2012年起针对厌氧菌采样与培养鉴定，主要以血、脓液、引流液等标本为主。2009－2014年共检出李斯特菌19株，其中，单核细胞增生李斯特菌18株。妊娠期李斯特菌感染可导致母婴传播，妊娠晚期感染者围产儿预后不良，可导致新生儿血流感染、脑膜炎、甚至死亡。早预防、早诊断、早治疗可有效降低胎儿及新生儿发病率和病死率[16-17]。

本次研究不足在于属回顾性分析，分离菌株数的数据来源于住院患者的标本，其中有部分出院患者可能存在培养阳性而尚未做药敏的情形；本次药敏试验数据包括住院与门急诊患者的标本培养阳性者。若培养出3种及以上的杂菌、或单瓶血培养凝固酶阴性葡萄球菌者，微生物室判定为污染，未纳入统计范畴，且单份标本采集可能存在假阳性或假阴性的情况不能完全排除。本文重点讨论宫腔分泌物、静脉血、手术切口、脐血标本来源检出前列的分离菌，考虑这些标本相对被污染的机会小，一般培养阳性即提示感染的可能性高；反之白带、导管、痰液标本污染机会高且存在细菌定植的可能。

综上所述，我院作为妇幼保健的专科医院，就诊者感染的部位相对单纯，宫腔分泌物、静脉血、手术切口、脐血标本来源的常见分离菌为大肠埃希菌、粪肠球菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌。其中产ESBL大肠埃希菌的检出率占大肠埃希菌总株数的1 / 3，MRSA占金黄色葡萄球菌总株数不足一成。未发现碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌和万古霉素耐药的肠球菌属细菌。

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Distribution and antibiotic resistance profile of the pathogenic isolates in a gynecology and obstetrics hospital during 2009-2014

CANG Yanqin, LI Meiling, LU Tingyan, LÜ Yan. （Department of Internal Medicine, International Peace Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China）

Objective To analyze the distribution and antimicrobial susceptibility of the pathogenic isolates during 2009-2014 for rational use of clinical antibiotics. Methods The clinical data were reviewed and analyzed retrospectively to examine the distribution and resistance prof i le of the pathogenic isolates. Strain identif i cation and antimicrobial susceptibility test were conducted by BioMerieux VITEK-2 automatic microbiology analyzer and the associated identification cards. All results were interpreted according to CLSI standards. Results A total of 6 393 strains of pathogenic bacteria were isolated during the six-year period. The top three pathogens were Escherichia coli (33.6 %), Enterococcus faecalis (19.4 %), and Streptococcus agalactiae (13.7 %). In addition, 8, 1, and 10 strains of Listeria spp. were isolated in 2009, 2010, 2014, respectively. A total of 40 strains of anaerobic bacteria had been isolated since 2012. The isolates were mainly from genital tract (53.7 %) and uterine cavity (21.3 %), followed by blood stream (8.2 %), including venous blood samples (6.1 %) and umbilical cord blood samples (2.2 %). There were 165 (2.6 %) cases of surgical site infections. Escherichia, Enterococcus, and Streptococcus were the top three bacteria isolated from both uterine cavity and venous blood samples. The top three bacteria isolated from surgical sites were Escherichia, Enterococcus, and Staphylococcus. The bacteria isolated from umbilical cord blood samples were mostly Streptococcus, Escherichia, andEnterococcus. Anaerobic bacteria were mainly isolated from blood samples, which accounted for 82.5 % of all anaerobic bacteria. Listeria monocytogenes isolates were mainly from venous blood samples or uterine cavity. Overall, the antimicrobial susceptibility prof i le of the pathogenic isolates was relatively stable during the period from 2009 to 2014. Most antibiotics showed good activity against these isolates. Conclusions The pathogens isolated from this gynecology and obstetrics hospital during 2009-2014 period are mainly Escherichia coli, Enterococcus faecalis, and Streptococcus agalactiae. Most isolates were susceptible to the commonly used antimicrobial agents. In addition to a few MRSA strains, ESBLs-producing Escherichia coli isolates were the main multidrug resistant organisms.

pathogenic bacteria; antimicrobial agent; antimicrobial resistance; maternity and child

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0404-09

10.16718 / j.1009-7708.2017.04.011

2016-10-12

2017-03-17

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院内科，上海 200030； *院感科；**检验科。

仓艳琴（1979—），女，硕士，主治医师，主要从事产科合并内科疾病，生殖系统感染性疾病研究。

吕焱，E-mail：luyan2802@163.com。