表现为急性间脑综合征的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献回顾

贾晓涛,刘志勤,狄政莉,常明则,潘艳芳

(1西安交通大学附属西安市中心医院神经内科,西安 710004;2西安市第三医院神经内科;3陕西中医药大学病理教研室;*通讯作者,E-mail:227xiaoto@163.com)

表现为急性间脑综合征的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献回顾

贾晓涛1*,刘志勤1,狄政莉1,常明则2,潘艳芳3

(1西安交通大学附属西安市中心医院神经内科,西安 710004;2西安市第三医院神经内科;3陕西中医药大学病理教研室;*通讯作者,E-mail:227xiaoto@163.com)

视神经脊髓炎谱系疾病; 低钠血症; 急性间脑综合征; NMO-IgG; 利妥昔单抗

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是一组主要由体液免疫参与、抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱,其有6组核心临床症候,其中视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性[1],而表现为间脑综合征者少见,国内鲜有报道。我们现报道我院近期收治的1例以低钠血症首发,表现为间脑综合征的NMOSD病例,加深临床医生对本病的认识,从而减少误诊及漏诊。

1 病例报告

患者,女性,56岁,农民,主因“渐进性意识障碍2月余”于2016年10月24日入我院;患者于入院前2月余无明显诱因出现意识模糊,呼之不应,双眼凝视,四肢抽搐状,持续约6 h,当地医院查血电解质:血清钠118 mmol/L,发现尿量增多(>5 000 ml/L),考虑抗利尿激素分泌异常,给予限制水摄入,补钠治疗后上述症状完全好转,长期口服自制“盐胶囊”(约0.8 g氯化钠/粒),2粒/次,3次/d,无不适。入院前1月出现反应迟钝,睡眠增多,意识模糊,逐渐加重,呈“昏迷”状,四肢无自主活动,查头颅MRI结果FLAIR像示:双侧下丘脑及丘脑高信号影(见图1),外院给予维生素B1注射液,100 mg/次,2次/d,肌肉注射,未见好转,以“间脑综合征”收入院;既往体健;入院体检:体温36.4 ℃,血压110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呈无动性缄默状态,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,对光反射迟钝,四肢肌张力、腱反射减低,双侧病理征阳性。扩展致残量表(EDSS)评分9.5分;辅助检查:脊髓MRI未见异常;视频脑电图示:各导以3.5-5 Hz低中波幅(10-110 μV)θ频率波为主,各导可见较多量的2-4 Hz慢波、复合型慢波,并可见阵发性短程3.5 Hz中幅θ节律,其间夹杂沙量低幅α波;腰椎穿刺脑脊液压力:120 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa);脑脊液细胞学:白细胞25×106/L[正常值(0-8)×106/L],红细胞为0,淋巴细胞92%,激活淋巴细胞2%,单核细胞5.5%,浆细胞0.5%;微量白蛋白650 mg/L(<320.0),免疫球蛋白G 97.6(<40.0) mg/L;血清NMO-IgG(AQP4抗体)1 ∶32;血清抗干燥综合征抗体A阳性;抗Ro-52抗体阳性,抗核抗体(1 ∶1 000)阳性;入院后给予甲基泼尼松龙冲击,静脉注射大剂量免疫球蛋白,利妥昔单抗静点(100 mg,1次/周,连用4周)[2],对症支持治疗后患者神志转清,言语流利,四肢可动,EDSS评分8.0分;出院2月后随访患者病情稳定,扶持可行走,EDSS评分6.5分;出院6月后经随访,患者可自行上下楼梯,生活基本可自理,EDSS评分3.0分。

FLAIR像双侧下丘脑(A)及双侧丘脑(B)高信号影图1 头颅MRI结果(横断位)

2 讨论

视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)与多发性硬化(multiple sclerosis,MS)同属于中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病,但长期被误认为MS亚型;直到2004年Lennono等[3]在NMO患者血清中发现AQP4-IgG(人水通道蛋白-4抗体),才将NMO与MS区分开来。目前认为，血清NMO-IgG(AQP-4抗体)是NMO特异性的自身抗体标志物,AQP4-IgG阳性的NMO是一种与MS不同的独立疾病[4]。同时由于NMO-IgG广泛临床应用也使人们认识了NMO除视神经炎与脊髓炎以外的非经典症状,包括三、四脑室周围及下丘脑附近病变导致较特异性症状,如嗜睡、中枢性高热等;因此2006年的视神经脊髓炎诊断标准将血清NMO-IgG阳性纳入支持条件,并删除了“除视神经和脊髓外无CNS受累证据”的必要条件[5]。2007年Wingerchuk等[6]以血清中存在NMO-IgG为标志提出了视神经脊髓炎谱系(NMO spectrum)的概念,提及了AQP4-IgG阳性的系统性自身免疫病,如系统红斑狼疮、干燥综合征等,以及少见的NMO特征性脑部病变综合征,病灶部位包括下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干。2015年国际NMO诊断小组对NMOSD的诊断标准进行修订,根据血清学检测(是否有AQP4-IgG)进一步分类。对于AQP4-IgG阳性的NMOSD,将具有典型间脑MRI病灶的症状性嗜睡或者急性间脑临床综合征列入诊断标准之中[1]。

越来越多证据显示,AQP4抗体在NMO发病机制中发挥了重要作用,其致病机制包括诱导激活补体系统、增加BBB的通透性、介导星形胶质细胞的毒性作用及参与炎性免疫过程等[7]。AQP4富表达的毗邻微血管和软脑膜的星形细胞足突、缺乏血脑屏障的下丘脑以及脑室周围结构是NMOSD最常累及的部位,因此相对于MS影像学特点,线性室管膜周围病灶是NMOSD的特征性表现[8]。与急性间脑综合征相对应的NMOSD的MRI特点是:位于丘脑、下丘脑、三脑室周边的弥漫性病变[1]。

急性间脑综合征虽为NMOSD的核心症状,但临床少见,系病灶累及丘脑或/下丘脑所致,可表现为发作性睡病、低钠血症、嗜睡、低血压、低体温等[9]。Iorio等[10]回顾性分析了梅奥诊所160例AQP4抗体阳性的NMOSD患者,发现16%的患者存在抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症,其中3例不伴有恶心、呕吐的患者存在下丘脑周围的病灶,其中1例患者出现了低钠血症相关性的意识障碍,与本例患者相似,所有患者均在限制水摄入(<1 L/d)后低钠症状完全好转。无动性缄默症为急性间脑综合征的表现之一,为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害导致大脑皮层机能处于抑制状态,该表现可由多种病因引起,主要见于急性丘脑梗死、脑外伤、第三脑室囊肿、松果体瘤等,而在NMOSD中少有报道[11]。

本例患者中年女性,既往体健,急性起病,首发表现为低钠血症,后来出现持续意识障碍,表现为无动性缄默状态,为急性间脑综合征的临床表现,属NMOSD的核心症状,头颅MRI示中脑水管及三脑室周围长T1、长T2信号病灶,血清及脑脊液AQP4抗体阳性,合并干燥综合征抗体阳性,神经影像也排除了肿瘤等其他诊断,因此符合AQP4抗体阳性成人NMOSD的诊断标准。

NMOSD的免疫治疗应尽早开始,大剂量激素冲击有助于加速急性发作期NMO病情的缓解[12],对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者,可选用静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗;硫唑嘌呤和利妥昔单抗作为缓解期一线治疗;但相对于利妥昔单抗,硫唑嘌呤具有更高的复发风险,因此利妥昔单抗序贯治疗在NMOSD患者中越来越被认为是具有长期功效和可接受治疗方案[12，13]。

本病例依据NMOSD的2015新诊断标准确立诊断,给予及时的免疫治疗收到比较良好的效果。通过对本病例的报道可以帮助神经科医师加强对NMOSD临床及影像学表现的多样性认识,也提示早期诊断在NMOSD患者治疗中的重要性。AQP4-Ig扩展了我们对NMOSD的临床表现的了解,NMOSD的2015年新诊断标准是NMO发展史中的重要事件,必将对其临床诊治和研究产生深远的影响。

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贾晓涛，男，1985-02生，硕士，主治医师

2017-04-01

R744.5

B

1007-6611(2017)07-0754-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.028