子宫动脉血流动力学指标在预测妊娠高血压疾病不良结局中的价值

王雅韵，苏海砾，拓胜军，于 铭，刘志玲，乔 媛，陈晓媛

（1.第四军医大学附属西京医院超声科，陕西 西安 710032；

2.辛辛那提大学医学中心，美国 俄亥俄州 45242；3.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061）

◁妇产影像学▷

子宫动脉血流动力学指标在预测妊娠高血压疾病不良结局中的价值

王雅韵1，苏海砾2，拓胜军1，于 铭1，刘志玲1，乔 媛3，陈晓媛3

（1.第四军医大学附属西京医院超声科，陕西 西安 710032；

2.辛辛那提大学医学中心，美国 俄亥俄州 45242；3.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061）

目的：探讨多项临床数据及子宫动脉血流动力学指标在妊娠高血压疾病（PIH）患者不良结局预测中的价值。方法：选择2016年5月—2016年8月西北妇女儿童医院有完整随访资料的中晚孕期PIH患者87例，收集常规临床数据，应用常规经腹超声检查检测双侧子宫动脉血流动力学指标，并对孕妇进行随访，以随访期发生子痫、胎儿宫内窘迫以及提前终止妊娠等为不良结局。根据妊娠最终结局将患者分为良性结局组和不良结局组，采用Logistic回归数据统计方法，筛选PIH患者不良结局的危险因素。结果：随访期有63例PIH患者（72.4%）出现不良结局。与良性结局组比较，不良结局组中重度子痫前期所占比例增加显著（58.7%vs 20.8%，P=0.003），且双侧子宫动脉舒张早期切迹的比例显著增加（39.7%vs 16.7%，P=0.042）；随访期出现不良结局的孕妇其晚孕期搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）较良性结局组均显著增加（P＜0.05）。 以 PI取值 0.97预测不良结局的敏感度为 50.8%，特异度为83.8%；以 RI取值 0.51预测不良结局的敏感度为63.5%，特异度为70.8%；以S/D取值2.1预测PIH不良结局的敏感度为65.1%，特异度为70.8%；多因素Logistic回归分析显示，RI＞0.51可做为PIH不良结局的独立预测因子（OR=4.224，P=0.006）。结论：PIH可造成子宫动脉血流动力学多项指标不同程度的改变，子宫动脉血流动力学参数异常对于预测PIH不良结局有一定的意义，其中RI可做为PIH不良结局的独立预测因子。

高血压，妊娠性；超声检查，多普勒，彩色

子宫动脉是胎儿生长发育所需的母体血供来源，其终末动脉分布于子宫内膜中，向胎盘绒毛间隙射血并进行物质交换后输送给胎儿，是胎儿生长发育的源泉，供血异常势必导致胎儿宫内缺氧。妊娠高血压疾病 （Pregnancy－induced hypertension，PIH）时小血管痉挛会导致胎盘灌注血流下降。有大量研究表明[1－4]，PIH患者子宫动脉可出现一系列血流动力学改变，其中搏动指数（PI）、阻力指数（RI）等血流动力学指标增高提示胎儿胎盘功能受损，可导致各种妊娠期并发症，并引起围产期各种风险系数的增加。本研究旨在通过ROC曲线评价PIH患者子宫动脉血流动力学指标预测不良结局的价值，并通过多项Logistic回归分析寻找敏感指标的最佳预测因子，为PIH患者的临床管理提供有意义的诊治参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年5月—2016年8月在西北妇女儿童医院诊断为PIH的孕妇87例。PIH诊断及分类标准参考《妇产科学》[5]。87例均为单胎妊娠，包括妊娠高血压23例、轻度子痫前期12例、重度子痫前期42例和慢性高血压并子痫前期10例。PIH孕妇年龄 21～45 岁，平均（31.02±4.91）岁，孕周 22～41 周，平均（35.53±4.29）周，均排除合并心、脑、肝、肾等主要脏器原发性疾病者及存在认知功能障碍者。根据随访期是否发生不良结局将患者归为不良结局组和良性结局组，并作相应的统计学分析。

1.2 仪器与方法

采用Philips HD15及LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 3.5～5MHz。

受检者取仰卧位，膀胱轻度充盈，略控制呼吸强度，在髂内动脉1 cm处分别检测双侧子宫动脉血流指标，使超声束与子宫动脉血流方向夹角＜60°，获取连续5个形态一致并稳定的血流频谱（图1）。仪器自动计算上述频谱的PI、RI、收缩期血流速度与舒张末期血流速度比值 （S/D）、收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速 （EDV）、最小舒张期流速（MDV）、加速指数（AI）、加速时间（AT）、时间平均的峰值流速（TAPV）、时间平均的平均流速（TAMEAN）等血流参数值，分别计算左右侧各参数3个连续测量频谱的平均值，取各参数双侧的平均值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，正态分布的计量资料用均数±标准差±s）表示，两组间定量参数的比较采用独立样本t检验，构成比比较采用卡方检验。预测的灵敏度、特异度采用ROC曲线分析，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 子宫动脉血流图。图1a～1d分别来自妊娠高血压患者、轻度子痫前期患者、重度子痫前期患者、慢性高血压并子痫前期患者（白色箭头所指为舒张早期切迹）。Figure 1. Spectral Doppler images of uterine artery blood flow.Figure 1a was from a patient of gestational hypertension;Figure 1b was from a patient of mild preeclampsia;Figure 1c was from a patient of severe preeclampsia;Figure 1d was from a patient of chronic hypertension with superimposed preeclampsia(the white arrow indicates the early diastolic notch).

2 结果

2.1 不良结局组与良性结局组一般资料比较

随访期有63例患者出现不良结局 （发生率72.4%），24 例患者为良性结局（发生率 27.6%）。 两组的一般资料（年龄、体质量、孕周、心率、血压、初产妇构成比）、既往史和家族史、临床实验室检查结果（血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮、尿酸、血白蛋白、血红蛋白等）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但与良性结局组比较，不良结局组的妊娠高血压比例（19.0%vs 45.8%，P=0.024）和重度子痫前期比例显著增加 （58.7%vs 20.8%，P=0.003）（表 1）。

表1 不良结局组与良性结局组一般资料比较（±s）

表1 不良结局组与良性结局组一般资料比较（±s）

指标 不良结局组（n=63） 良性结局组（n=24） t/χ2/Z值 P值一般资料既往史与家族史临床诊断分类临床检查实验室检查年龄（岁） 31.0±4.7 31.6±5.5体质量（kg） 78.7±12.5 80.1±11.7孕周（周） 35.2±3.9 36.5±5.1孕次（次） 2.2±1.6 1.8±1.0初产妇（%） 42（61.9） 16（79.2）高血压病史（%） 4（6.3） 2（8.3）高血压家族史（%） 15（23.8） 7（29.2）临床用药史（%） 33（57.9） 7（33.3）重度子痫前期（%） 37（58.7） 5（20.8）轻度子痫前期（%） 8（12.7） 4（16.7）慢性高血压并子痫前期（%） 6（9.5） 4（16.7）妊娠高血压（%） 12（19.0） 11（45.8）心率（bpm） 85.3±10.0 84.0±10.7收缩压（mmHg） 154.6±12.7 153.0±21.5舒张压（mmHg） 99.5±9.7 96.9±11.2脉压（mmHg） 55.1±10.1 56.3±15.5平均动脉压（mmHg） 117.9±9.7 115.7±13.6血糖（mmol/L） 4.7±1.2 4.5±0.8糖化血红蛋白（%） 5.3±0.7 5.0±0.5总胆固醇（mmol/L） 5.6±1.7 5.2±0.7甘油三酯（mmol/L） 3.3±1.4 3.0±1.4高密度脂蛋白（mmol/L） 1.6±0.5 1.7±0.4低密度脂蛋白（mmol/L） 2.9±1.0 2.7±0.4 24 h 尿蛋白定量（g/24 h） 243.2（163.1，2 315.1） 274.7（183.5，1 745.4）血尿素氮（μmol/L） 3.4±1.3 3.4±1.2尿酸（μmol/L） 310.0±121.1 341.5±97.0血白蛋白（g/L） 32.2±5.7 32.3±7.6血红蛋白（g/L） 120.9±14.0 118.8±17.0 0.482 0.500 1.253 1.151 2.330 0.107 0.264 3.706 8.536 0.017 0.311 5.108 0.512 0.381 1.087 0.427 0.856 1.439 1.537 0.721 0.648 0.168 0.756 1.221 0.175 1.137 0.068 0.587 0.631 0.619 0.214 0.253 0.127 0.744 0.607 0.054 0.003 0.73 0.453 0.024 0.610 0.704 0.280 0.671 0.394 0.662 0.130 0.481 0.521 0.868 0.455 0.227 0.861 0.259 0.946 0.559

2.2 不良结局组与良性结局组子宫动脉血流动力学指标比较

两组间 PSV、EDV、MDV、AI、AT、TAPV、TAMEAN比较无统计学差异（P＞0.05）；与良性结局组比较，不良结局组 PI、RI、S/D 显著增加（P＜0.05），且不良结局组双侧子宫动脉切迹出现的比例亦显著增加（P＜0.05）（表 2）。

表2 不良结局组与良性结局组子宫动脉血流动力学指标比较（±s）

表2 不良结局组与良性结局组子宫动脉血流动力学指标比较（±s）

指标 不良结局组 良性结局组 t值/χ2值 P值PI 1.1±0.4 0.8±0.4 2.328 0.022 RI 0.6±0.1 0.5±0.1 2.668 0.009 S/D 2.6±0.8 2.1±0.7 2.375 0.020 PSV（cm/s） 150.1±49.0 158.1±51.5 0.668 0.506 EDV（cm/s） 69.3±33.7 83.9±36.8 1.761 0.082 MDV（cm/s） 66.6±33.1 80.8±36.4 1.704 0.086 AI（cm/s2） 887.9±294.8 857.5±284.9 0.433 0.666 AT（s） 0.1±0.03 0.1±0.04 0.348 0.729 TAMEAN（cm/s） 41.0±18.4 41.8±21.2 0.184 0.854 TAPV（cm/s） 92.9±39.2 106.6±52.5 1.418 0.160单侧子宫动脉切迹（%） 13（20.6） 2（8.33） 1.843 0.148双侧子宫动脉切迹（%） 25（39.7） 4（16.7） 4.143 0.042

2.3 PI、RI、S/D 预测不良结局 ROC 曲线分析

以 PI取值 0.97，ROC 曲线下面积 （AUC）为0.676，预测不良结局的敏感度为50.8%，特异度为83.3%；以RI取值 0.51，AUC 为 0.684，预测不良结局的敏感度为63.5%，特异度为70.8%；以S/D取值2.1，AUC 为 0.689，预测不良结局的敏感度为65.1%，特异度为 70.8%（图2，表3）。

表3 子宫动脉PI、RI以及S/D预测不良结局ROC曲线分析

2.4 PI、RI、S/D 以及子宫动脉切迹预测不良结局的多因素回归分析

多因素 Logistic回归分析显示，RI＞0.51 可作为PIH 不良结局的独立预测因子（OR=4.224，P=0.006）（表 4）。

表4 PIH患者不良结局危险因素多因素Logistic回归分析

图2 子宫动脉 PI、RI、S/D预测不良结局ROC分析曲线。Figure 2. The ROC analysis curve of predicting adverse outcomes by the uterine artery parameters PI,RI and S/D respectively.

3 讨论

在正常妊娠中，子宫动脉会经过一系列改变，即从小直径高阻力的血管转变成大直径低阻力的血管；但是发生PIH时，由于滋养层细胞对子宫螺旋小动脉的侵蚀不足，将导致血管阻力下降程度不够而血流减少[6]，导致进入到胎盘床与母体进行交换氧气的血供不足，影响胎儿对营养物质和氧的摄取，继而出现缺氧现象[7]，且易出现胎儿窒息、窘迫甚至死亡。

我们的研究纳入了较完整的患者信息，但结果表明，多项一般及临床资料在两组间均没有显著性差异，说明临床上对于PIH不良预后的预估尚存在一定的困难，因而寻求简便、可靠的预测指标是临床管理PIH患者亟待解决的问题。从临床分类与不良结局的相关关系可以看出，重度子痫前期较其他类型的PIH更易导致不良结局的发生，这与其病理改变的基础和造成的相关损害的严重程度相吻合。但除此之外，临床上还需对不良预后寻找更多、更易于量化的预测指标。

近期有研究证实[8]子宫动脉多普勒检查可有效地预测高危妊娠继发子宫胎盘功能不全并发症的发生。目前关于子宫动脉多普勒参数预测诊断PIH的研究较多，然而对于其预测预后价值的研究尚不普遍。PIH易对子宫动脉末梢小血管造成损伤，伴随子宫血管痉挛、胎盘供血不足、绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，可导致胎盘提早老化，功能不全。在这一病理发展变化的过程中，血管阻力是多种血流动力学参数中最为敏感的指标，由于胎盘水肿，造成子宫动脉末梢阻力增加，因而可能出现子宫动脉舒张期血流减少、缺失甚至反向。我们的研究表明，与血管阻力相关的PI、RI及S/D在不同预后组间均有显著性差异（P＜0.05）。有文章报道[3]PI参数的连续升高反映了血管阻力的异常变化趋势，而通过对S/D值动态变化的监测，可以了解子宫－胎盘某一阶段的血流状态，且高危人群中，RI增高是预测严重胎儿宫内生长受限的最佳指标[9]。可见各参数相辅相成、取长补短，能对可能的不良妊娠结局进行客观的预测评估，并发挥其最大的预测价值[3]。同时，多项研究表明[3，10－11]舒张期血流灌注的降低程度与临床不良预后有显著性关联，可作为临床预测不良结局的一项指标。但是对于具有明确预测意义的子宫动脉参数的确定目前国内外尚无统一标准。

Meler等[4]研究结果表明，子宫动脉血流参数异常在众多的指标异常中是唯一能预测围产期妊娠不良结局且有统计学意义的独立性指标，并且异常的子宫动脉血流动力学参数与子痫前期、早产及低出生体质量儿相关[12]。这与本研究以提前终止妊娠等不良结局为因变量，并以PI、RI及S/D分别为自变量运用ROC曲线进行分析所得结论相似。有学者对有高危因素的近18 000例孕妇进行研究，结果显示子宫动脉RI=0.58可作为界定正常和异常的界值[13]。李学广[14]以双侧子宫动脉RI均值＞0.58或双侧子宫动脉存在舒张期早期切迹者作为异常子宫动脉频谱，对143例PIH患者进行分组研究其预后，认为只有子宫动脉多普勒超声检查结果对妊娠不良结局有较好的预测价值。本研究通过多因素Logistic回归分析发现RI＞0.51为PIH患者不良结局的独立预测因子，这与上述研究[13]界值RI=0.58相比较小，可能与研究对象的人种及样本量、孕周的大小及疾病严重程度不同有关。由于本研究样本量较少，且纳入标准的人群为PIH患者，其中重度子痫前期所占比例较大，理论上增加了妊娠不良结局的发生率，可能会影响到各参数的预测能力，需进一步加大样本含量并完善研究工作。

在PIH患者中，部分产妇尤其是重度子痫前期患者具有单侧或双侧舒张早期切迹持续存在的情况[15]。而舒张早期切迹在妊娠18～20周后仍未消失时，提示子宫动脉血流动力学出现异常且双侧切迹的预测价值较单侧高，但需除外胎盘附着位置的影响[3]。因此，双侧子宫动脉舒张早期切迹的存在为PIH患者不良结局的高危因素，与本研究所得结论一致。

综上所述，多普勒超声监测子宫动脉血流动力学指标PI、RI及S/D可以更及时、更准确地反应PIH病理状态下胎盘功能的改变，对于评估疾病严重程度，特别是对于预测PIH所致部分妊娠并发症和不良结局的发生有一定的意义，为临床进行及时预警及治疗干预有积极的意义。

[1]李晓菲，吴青青，王琪，等.妊娠中晚期子宫－胎盘－胎儿循环与妊娠期高血压疾病进展程度的相关研究 [J].中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：123－127.

[2]潘华，陈桂荣，吴锡金，等.子宫动脉多普勒参数预测异常妊娠结局的价值[J].中国超声医学杂志，2011，27（9）：838－840.

[3]田宁，于松.彩色多普勒超声监测子宫动脉血流的研究进展[J].新乡医学院学报，2014，31（9）：766－768.

[4]Meler E,Figueras F,Bennasar M,et al.The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe earlyonset preeclampsia[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202(6):551－559.

[5]乐杰.妇产科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2009：150－154.

[6]McCowan LM,North RA,Harding JE.Abnormal uterine artery Doppler in small－for－gestational－age pregnancies is associated with later hypertension[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2001,41(1):56－60.

[7]Luttun A,Brusselmans K,Fukao H,et al.Loss of placental growth factor protects mice against vascular permeability in pathological conditions[J].Biochem Biophys Res Commun,2002,295(2):428－434.

[8]Papageorghiou AT,Leslie K.Uterine artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(2):103－109.

[9]Cnossen JS,Morris RK,ter Riet G,et al.Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre－eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta－analysis[J].CMAJ,2008,178(6):701－711.

[10]Palmsten K,Buka SL,Michels KB.Maternal pregnancy－related hypertension and risk for hypertension in offspring later in life[J].Obstet Gynecol,2010,116(4):858－864.

[11]潘华，陈桂荣，吴锡金，等.子宫动脉多普勒在妊娠高血压孕妇与妊娠不良结局关系中的应用价值 [J].海南医学，2011，22（21）：90－92.

[12]Asnafi N,Hajian K.Mid－trimester uterine artery Doppler ultrasound as a predictor of adverse obstetric outcome in high－risk pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2011,50(1):29－32.

[13]Sciscione AC,Hayes EJ.Uterine artery Doppler flow studies in obstetric practice[J].Am JObstet Gynecol,2009,201(2):121－126.

[14]李学广.子宫动脉多普勒超声对妊娠期高血压疾病妊娠不良结局的预测价值分析[J].中国妇幼保健，2015，30（21）：3644－3646.

[15]Axt－Fliedner R,Schwarze A,Nelles I,et al.The value of uterine artery Doppler ultrasound in the prediction of severe complications in a risk population[J].Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):53－58.

The value of uterine arteries hemodynam ic indexes in predicting adverse outcomes of pregnancy-induced hypertension

WANG Ya-yun1,SU Hai-li2,TUO Sheng-jun1,YU Ming1,LIU Zhi-ling1,QIAO Yuan3,CHEN Xiao-yuan3
(1.Department of Ultrasound,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China;2.University of Cincinnati Medical Center,Cincinnati Ohio 45242,USA;3.The Northwest Women and Children Hospital,Xi’an 710061,China)

Objective:To discuss the value of the clinical data and hemodynamic indexes of uterine arteries in predicting adverse outcomes in patients with pregnancy－induced hypertension(PIH).Methods:Eighty－seven PIH patients in second－third trimester complicated with fully follow－up materials were chosen for this study.The general clinical data were recorded.A series of dynamics indexes of uterine artery were detected by conventional abdominal ultrasound.All the patients were followed－up through the whole pregnant period.Eclampsia,fetal distress in uterus and early pregnancy termination were recorded as the adverse outcomes.The patients were divided into benign group and adverse group based on the outcomes.Results:Sixty－three PIH patients(72.4%)presented adverse outcomes during the followed－up period.The proportion of severe preeclampsia in adverse group increased significantly compared with the benign group(58.7%vs 20.8%,P=0.003).In adverse group,patients were more likely to have the early diastolic notch in both sides of uterine arteries compared to the patients in begin group(39.7%vs 16.7%,P=0.042).The PI,RI and S/D values of uterine artery were increased significantly in PIH patients presented adverse outcomes in late pregnancy(P＜0.05).When the cut－off value of PI was 0.97,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 50.8%and 83.8%respectively.When the cut－off value of RI was 0.51,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 63.5%and 70.8%respectively;When the cut－off value of S/D was 2.1,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 65.1%and 70.8%respectively.The multinomial logistic regression analysis showed that RI＞0.51 was the independent predictive factor of adverse outcomes of PIH patients(OR=4.224,P=0.006).Conclusions:PIH can cause multiple hemodynamic changes.Hemodynamic changes of the uterine arteries which could be assessed by ultrasound has certain significance for the prognosis of PIH,and our study suggests thatthe RI could be the independent predictive factor of adverse pregnancy outcomes.

Hypertension,pregnancy－induced;Ultrasonography,Doppler,color

R714.246；R445.1

A

1008－1062（2017）04－0268－05

2016－11－10；

2016－11－15

王雅韵（1990－），女，陕西宝鸡人，在读硕士研究生。 E－mail：1076457932＠qq.com

苏海砾，美国辛辛那提大学医学中心，45242。 E－mail：suhl＠ucmail.uc.edu