新农合政策对农村居民可支配收入的影响

谭荣剑

(江西财经大学 江西 南昌 330000)

新农合政策对农村居民可支配收入的影响

谭荣剑

(江西财经大学 江西 南昌 330000)

新农合政策自03年开始实施，基本覆盖全国各农村居民，覆盖面广，便捷性高，然而医生和患者之间的问题却层出不穷，医闹问题时有出现。医生道德风险的存在诱导他们对患者接受更多不必要的医疗服务，过度医疗。本文通过全国各省份和直辖市1994-2012年宏观数据，使用固定效用模型发现新农合反而减少了农村居民的可支配收入，新型城镇化的发展加速了农村人口老龄化的进程，增加了农村居民的医疗负担。因此，制定合理的政策甚至构建合理新体制，规避道德风险，使农村居民能从新农合政策获得更多的受益意义重大。

新农合；信息不对称；老龄化

一、引言

新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)，是近年来我国农村医疗卫生体系的一个重大变革。目的是“重点解决农民因大病出现的因病致贫、返贫的问题”，基本制度设计是“自愿加入”，“大病防治为主”，为参合者提供医疗补贴。且人均补助标准在逐年增加，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。

新农合的实施旨在缓解农民的医疗负担，促进农民的身体健康程度，但在实施过程中也存在着不少问题，看病难，看病贵现象依然明显，这种情况的的出现很大程度上来源于医患之间的信息不对称，医疗卫生领域的信息不对称主要体现在患者对医疗信息很难掌握，对医疗服务质量和数量缺乏必要的了解，同时也无法准确的事先预知。朱恒鹏(2007)指出，医疗服务市场信息不对称现象尤为严重，且医生和患者的经济利益并不一致甚至是冲突的，这为医生的道德风险行为提供了实施的可能性和空间:医生可以追求自身经济利益而不顾患者利益，利用信息优势诱使患者消费过多的医疗服务及药品。制度安排中的激励机制使医生收入与其诊疗收入密切相关，他们将充分利用信息不对称和不确定性，诱导更多医疗需求，增加病患或医疗体系的卫生支出(高春亮等，2009)。

我们通常把新农合政策的经济绩效定义为新农合对降低参合者的世界医疗支出，以及减少大病支出等方面的作用。然而，在医疗市场存在信息不对称的情况下，经济绩效又如何呢？Shi et al.(2010)利用河北、陕西和内蒙古的调查数据发现提供医疗补助金后，参合者的大病支出率从14.3%下降到12.9%，因病致贫率从8.2%下降至7.6%，虽然均有所下降，但总体仍维持在较高水平；sun et al.(2009a)则利用山东临沂的农户调查数据，发现加入新农合使得大病支出的发生率从2004年的8.98%仅下降到8.25%左右。由此看来，新农合对减少大病支出和因病致贫的作用并不是很明显。

然而，评价一项政策实施效果的好坏的指标不一样，所得出的结果可能又不一样，从时间维度上观察可能又会有不一样的发现，本文旨在研究新农合实施前后对农民去处医疗保健支出后的人均可支配收入的影响。

二、信息不对称对医疗服务定价的影响分析

假定在一个典型的医疗服务市场中，存在众多医疗服务供给方和需求方，医生和患者都掌握着一定的信息。医疗服务的最终定价(P)可表述为如下形式:

(1)

(2)

然而在现实情况中，医生是占有信息优势的一方，促使患者接受更多的医疗服务，一定程度上增加了农村居民的医疗负担。由于市场经济的发展，部分医生越来越看重经济利益。面对迫切需要治疗的患者，医生暂时忘记了白衣天使的职责所在。明明可以做一些常规检查就可以解决的小毛病，到了医生那里就成了需要全面检查的大隐患。单纯的追求医院的经济效益，从而忽略了病患的心理感受，晓之以情动之以理的说服患者做高新仪器的检查。由于现在现在药品价格要高于医疗服务的价格，导致医疗工作者和制药行业的工作者相互合作。医生通过给患者开好药、开贵药从药品销售方那里拿到回扣。对于患者来说，几块钱的药就可以解决的小感冒，却拿到手几百块钱的进口药。暂且不论药效是否一样，但价格方面就不是每一个人都能承受的。现在的情况是，可吃可不吃的药一定要吃。增加患者的消费。医生之间比得就是谁卖出去的药多而不是谁又解决了哪个疑难杂症。对于处方药，大多医院采取分解处方或者是限制处方金额等方式达到多收费的目的。

正因新农合实施存在诸多难以控制的因素，之前的文献研究多数表明新农合政策的实施对减轻农民负担并未有显著效果。所以，医疗服务的严重信息不对称是否反而会增加农民的经济负担，减少农民的可支配收入呢？这个问题值得探讨。

三、计量模型设定和数据来源

(一)计量模型设定

根据本文的研究目的和理论假设，使用固定效用模型，能在一定程度下控制不随时间改变的遗漏变量，同时固定时间和区域双变量，核心计量模型设计如下：

yit=β1NCMSit+∑δ·X+λi+ηt+εit

其中下标i代表地区，t代表省份；yit为被解释变量，代表农民人均可支配收入，本文通过农民人均纯收入扣除农民人均医疗保健收入来计算。同时，数据都通过GDP折算指数进行平减。

(二)变量选取和数据说明

1.被解释变量

根据本文研究目的，鉴于未有关于农民人均可支配收入的统计数据，故通过使用农民人均纯收入减去人均医疗保健支出获得。汪宏采用Logistic模型和四部模型研究发现农民参加新农合的受益情况存在不公平性。颜媛媛(2005)等利用抽样调查数据发现参加新农合的农民能够有效减轻负担；而程令国和张晔(2012)则发现新农合对改善农民的健康状况有益处，但对减轻农民的医疗负担并未发现明显的作用。

2.核心解释变量

(1)NCSM:本文旨在分析新农合实施前后对农民人均可支配收入的影响，因此使用NCMS单一变量代表新农合政策，2003之前取值为0，之后取值为1。

(2)城镇化水平(arbansize):和大多文献一致，本文采用单一指标——城镇人口指标，即城市人口占总人口的比重来表示城市化水平。一方面，人口城镇化在一定程度上可以视为是产业城镇化的结果；另一方面，城镇人口规模与用地规模存在一定的正向相关关系；此外，人口城镇化也在一定程度上体现生活水平和生活条件的变化。

3.其他控制变量

为减轻遗漏变量带来的内生性偏误，本文还控制了如下变量：(1)老龄化率(2)人均GDP。(3)乡镇卫生院病床使用率及乡镇卫生院平均住院天数。

(三)数据来源

除去个别数据严重缺失和因地级市调整的城市外，本文样本为1994-2012年全国31个省份及直辖市20年的数据。其中农民人均纯收入及人均医疗保健支出来源于《中国农村统计年鉴》，人均GDP和老龄化率来源于《中国统计年鉴》，乡镇卫生院病床使用率及乡镇卫生院平均住院天数来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

四、计量检验及结果分析

本文采用双固定效用模型，固定年份和省份双变量，控制区域差异带来的影响。从实证结果我们看到，证实了本文的假设，新农合政策的实施减少了农民的人均可支配收入。新农合政策的实施加强了农村地区居民的医疗服务需求，降低了农村居民接受基本医疗救助的门槛，医疗服务使用率明显提高，但是由于医疗信息不对称现象的存在，造成医疗服务使用过度，反而增加了农民的医疗负担。

比较表(1)和表(2)的实证结果，增加控制变量后，并未影响核心解释变量的显著性，加强的结果的可信度。新型城镇化是政府为普惠民生、改善就业的战略主线，承载着最大内需所在和结构调整的重要依托，城镇化的推进，加速了人口流动。人口流动的年龄选择性，使得农村流出人口平均年龄和老年人口比例都远低于农村人口整体水平，流动人口内部在不断地更新，这种人口流动的年龄选择性加速了农村人口老龄化(邹湘江、吴丹，2013)。新农合政策实施之前，农村居民相比城镇居民在享受医疗服务方面存在明显的差距，多数农村居民小病拖，大病不治，或者食用偏方。新农合政策实施之后，农村居民可享受的医疗服务更便捷，门槛也更低，这也加大了农民对于医疗服务的需求。而且，农村青年人口相较于老年人口能够获得更多的医疗服务，然而，老年人口却相较于青年患病概率高，需要更多的医疗服务。城镇化的发展，加快了农村地区的人口老龄化，新农合政策的实施，使更多的农村人口能够享受到公平的医疗服务。但是，医疗服务信息不对称，医生们在选择医疗服务上，占据更多的主动，道德风险的存在，使得医生们可能诱导患者使用更多的医疗服务，进而导致过度医疗，从而增加了农民的医疗负担。从实证结果(2)可以看到，农村人口老龄化率每增长1个百分点，农村居民可支配收入就减少了0.84个百分点。进一步证实了我们的假设。

城镇化水平的提高以及人均GDP水平的提高，并未显著提高农民的人均可支配收入。从平均住院天数的回归结果可以看出，新农合政策对住院的补贴，增加了医疗服务利用率，减少了农村居民的医疗负担。原因可能在于医生在触发道德风险的时候，更多的是诱导患者做更多的检查以及多开药，开贵药。

为进一步探究新农合前后城镇化发展以及人口老龄化对农村居民可支配收入的影响，分别加入新农合政策和城镇化水平及农村人口老龄化率和城镇化水平的交叉项。从表(3)我们发现，新农合政策实施之后相较于之前，新型城镇化发展加剧农村人口流动导致的农村人口老龄化的状况，均显著减少了农村居民的人均可支配收入，这也再次验证了本文的关注所在。

(1)ln＿dispoin(2)ln＿dispoin(3)ln＿dispoinncsm-0．509∗∗∗(-0．0196)-0．283∗∗∗(-0．0647)-0．118∗∗∗(-0．0167)urbansize0．0326(-0．0435)0．0352(-0．0491)percaging-0．841∗∗∗(-0．197)-0．654∗∗∗(-4．044)ln＿gdp0．00061(0．0124)0．00137(0．00816)ln＿perday0．0792∗∗(0．0496)0．0768∗∗(0．0304)y＿percaging-0．0226∗∗∗(-0．00204)per＿urb-0．00819∗(-0．0042)观测数282282282Numberofid292929R-squared0．9480．9480．948

Robuststandarderrorsinparentheses

***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1

五、总结及政策建议

本文通过分析医生和患者双方信息不对称情况，医生存在道德风险，诱导过度医疗，进而在农村居民享受新农合政策带来的便捷医疗服务时，医疗负担反而有增无减，间接减少了农村居民的可支配收入。鉴于并未有能测度信息不对称程度的指数，所以本文只能利用全国各省及直辖市20年的数据，从侧面来验证新农合政策是否增加了农村居民的可支配收入，实证结果较符合预期。医疗救助政策本意就是旨在降低居民接受医疗服务的门槛，使更多的低收入人群能够看得起病，看好病，居民的健康才是最为根本的。新农合政策对农村居民的影响研究文献发现新农合政策对于参合居民不仅存在经济效应，也存在健康效应，即是参合农村居民的健康程度是有着显著提升，这也从另一方面说明了新农合政策的优越性。新型城镇化发展的推进，使得农村人口结构发生改变，加速了农村人口老龄化，同时健康意识也越来越深入农村老龄人口的思想。必要的医疗服务需求也需要及时跟进，要能是更多的农村人口看得起病，治得起病。

政策的实施总是不可避免存在新发现的问题，这也需要边发现边优化解决。如何规制道德风险所带来的负面影响是我们急需解决的现实问题。譬如，医疗卫生体制改革，将国有医院从卫生行政部门划拨出来,由国资委发起对国有医院的存量改革。第一,国有医院属于国有资产,划归国资委管理也是理所当然。第二,真正实行管办分离。使国有医院真正独立于政府之外。为医院形成市场声誉机制奠定基础;解除政府的卫生行政部门和国有医院之间的连带关系,充分的发挥卫生行政部门的监管职能。从根本上改变医生的附属身份,使其成为医院各个科室的所有者,将医院变成松散的科室联盟。另外积极吸收民间资本进入,推行增量改革。民间资本进入时应该采取严格的资格审查,明确其是投资者还是投机者。取消国有医院的评定行政级别制度,是医院真正成为独立的市场主体，培育医院的市场声誉。目前,国有医院的声誉均来自政府，因此,医疗供方不在乎患者口碑。正是这种行政级别评定制度歪曲了医疗供方声誉机制。放松政府对医疗服务价格的管制。这样做不仅可以解决以药养医的问题,同时也能有效的形成医疗市场声誉机制。只有医院的声誉在市场上具有了价值。医院才有动力积极树立市场声誉,而医疗服务的价格便能通过市场供求之间的博弈达到均衡状态。

[1]吴联灿、申曙光，2010:《新型农村合作医疗制度对农民健康影响的实证研究》，《保险研究》第6期。

[2]封进、李珍珍，2009:《中国农村医疗保障制度的补偿模式研究》，《经济研究》第4期。

[3]封进、刘芳、陈沁，2010:《新型农村合作医疗对县村两级价格的影响》，《经济研究》第11期。

[4]封进、宋铮，2007:《中国农村医疗保障制度:一项基于异质性个体决策行为的理论研究》，《经济学(季刊)》第6卷第3期。

[5]姜向群、万红霞，2004:《老年人口的医疗需求和医疗保险制度改革》，《中国人口科学(增刊)》。

[6]刘国恩、蔡春光、李林，2011:《中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析》，《经济研究》第3期。

谭荣剑，男，汉族，江西人，硕士，江西财经大学，研究方向：政府规制。