不同类型皮瓣用于修复坐骨结节深度压疮创面的应用体会

杨威　王恩峰　唐新杰　邱洪亮　周士文

【摘要】 目的 评价不同皮瓣、肌皮瓣修复坐骨结节深度压疮的手术方法和治疗效果， 探讨压疮皮瓣修复的治疗策略和各类皮瓣的优缺点。 方法 37例坐骨结节深度压疮患者， 应用臀大肌下部肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二头肌肌皮瓣、股后皮神经营养血管皮瓣修复创面。观察修复效果。

结果 37例患者术后30例创面Ⅰ期愈合， 皮瓣完全成活；2例皮瓣部分坏死， 经二次手术植皮修复；

5例创面皮瓣坏死深度较深， 经扩创后局部皮瓣旋转封闭创面。术后患者均获随访1～4年， 平均随访

15个月， 皮瓣均成活良好， 无溃疡、渗液等。结论 正确认识并选择皮瓣、肌皮瓣修复坐骨结节深度压疮创面可提高皮瓣成活率， 臀大肌肌皮瓣是修复坐骨结节深度压疮的理想皮瓣。

【关键词】 皮瓣；肌皮瓣；坐骨结节；压疮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.048

脊柱外伤及其他原因导致的截瘫患者常因感觉缺失， 长时间坐位， 导致坐骨结节处受压发生压疮[1]。本院采用彻底切除溃疡等坏死和病变组织， 设计邻近轴型皮瓣或肌皮瓣修复创面全部成功， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年6月～2016年4月收治的

37例坐骨结节深度压疮患者为研究对象。患者中男35例， 女2例， 年龄25～48岁， 36例为外伤性截瘫， 1例为麻醉導致截瘫， 因护理不善， 长时间坐位导致压疮。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术前准备工作 在对患者进行治疗前， 注意加强患者的营养补充， 合理进行饮食， 选取蛋白质、维生素含量高并且具备足够热量的食物[2]， 同时， 保证及时对压疮处换药处理。另外， 在手术前2 d， 对患者进流食， 每天通过灌肠的方式清洁一次， 保证患者具备一定的手术条件。

1. 2. 2 手术具体操作流程 做好相应的准备工作后， 对患处进行一定的处理， 首先将溃疡处的瘢痕组织进行切除， 包括患处周围的部分；同时， 对骨质表面相应的筋膜组织进行清除， 保证坏死或者被感染的组织得到清理， 保护没有受到损伤的组织；切除工作完成后， 利用双氧水、盐水等进行伤口的清洁工作， 设计皮瓣使创面封闭， 避免产生感染。①臀大肌下部肌皮瓣：以臀大肌轮廓为肌皮瓣的中心， 以肌纤维走行为长轴设计皮瓣大小， 切开皮肤及深筋膜， 沿臀大肌下缘向外上方游离臀大肌至股骨粗隆附着处， 切断部分肌肉形成以臀下动脉浅支为蒂的肌瓣， 旋转填塞创腔， 皮瓣旋转覆盖创面[3]。②股薄肌肌皮瓣：于大腿内侧设计并切取股薄肌肌皮瓣， 梭形， 长200 mm， 宽60 mm， 于上1/3处找到血管蒂， 游离血管蒂约50 mm， 切断股薄肌近端内侧1/2后， 将肌皮瓣向上外旋覆盖坐骨结节创面， 缝线固定， 供瓣区缝合。③股二头肌肌皮瓣：于坐骨结节到腓骨小头连线为肌皮瓣的轴心线， 沿轴线股二头肌于皮下可清晰扪及， 沿该肌内外缘

20 mm作与轴线平行之切口， 于深筋膜下分离至该肌， 在膝上约50 mm弧形切开， 连接上述两切口， 形成 U 形， 再于股二头肌长头深面由远向近逆行解剖血管穿支， 肌皮瓣向近端推进覆盖创面， 供瓣区缝合[4]。④股后皮神经营养血管皮瓣：旋转点的定位依照臀大肌下部分的中点， 通过连线的方式， 将臀大肌下缘与腘窝上三角顶点之间相连， 以此为标准进行投影， 映射在体表处做为皮瓣轴心线， 结合具体的需要， 以中心轴为核心进行皮瓣的设计， 确定皮瓣的形状及大小。之后， 采取一定的方式， 确定股后皮神经的位置， 可以利用切开皮肤的方式， 在臀纹中心点处进行。另外， 也可以从既定的皮瓣远端进行切口， 在远端向外切2～3 cm直切口， 进而确定股后皮神经的位置[5]。在皮瓣的分离过程中， 在深筋膜和肌膜之间开始， 由远端开始处理， 逐渐向近端分离， 对于股动脉处的穿支营养血管， 需认真进行结扎， 手术过程中保护好坐骨神经， 特别是半膜肌间深部以及股二头肌与半腱肌处， 在进行分离时， 适当的进行调整， 按照股后皮神经的具体情况进行设计和处理。在皮瓣近端和旋转点处， 对皮肤和皮下进行切断， 将皮瓣向左右两侧分开， 对营养血管、深筋膜、皮神经以及浅静脉进行保护， 保证皮瓣的血运正常进行。在确定皮瓣血运正常的情况下， 将远端皮神经进行切断， 对相应的营养血管进行结扎。做好皮瓣分离工作后， 通过皮下隧道将皮瓣转移至受区， 保证皮瓣血运良好后， 对创面进行修复完善工作。同时， 对于皮瓣供区部位进行一定的缝合工作， 将两段皮肤进行拉拢缝合， 或者通过植移皮片的方式处理。修复软组织缺损范围为 5 cm×4 cm ～ 10 cm×8 cm

1. 2. 3 术后处理工作 继续对患者进行营养补充， 观察患者的各项指标， 对皮瓣血运情况进行观察， 同时， 对患者采用抗生素， 进行皮瓣下负压引流， 定期进行检查， 对相关数据进行记录。在手术后10～14 d之间， 采取间断的方式进行拆线， 观察疗效。

2 结果

37例患者术后30例创面Ⅰ期愈合， 皮瓣完全成活；

2例皮瓣部分坏死， 经二次手术植皮修复；5例创面皮瓣坏死深度较深， 经扩创后局部皮瓣旋转封闭创面。术后患者均获随访 1～4年， 平均随访15个月， 皮瓣均成活良好 ， 无溃疡、渗液等。

3 讨论

对于保守治疗来说， 在治疗范围较小、伤口不深的压疮具有一定的疗效， 可以促使患处愈合， 但是对于大范围的压疮治疗， 保守治疗则存在一定的弊端， 其对伤口的清洁处理较为简单， 只通过缝合来促进伤口的愈合， 起不到预期的效果[6， 7]。切口不能愈合， 需行带蒂皮瓣或血运丰富的肌皮瓣修复。窦道型压疮口小腔大， 探查可发现肌肉浅面或深面存在假性滑膜囊样腔隙。形成原因可能是臀大肌与坐骨结节间存在臀大肌坐骨囊， 由于长期受压， 局部组织坏死、感染， 并由于脓液排出不畅， 反复刺激， 导致滑液囊不断增生， 翻身对局部组织的挤挫最终导致组织分离， 形成腔隙[8， 9]。此型治疗关键是彻底切除皮肤创面及假性滑囊， 对波及骨面者应凿除部分凸出的骨质， 直至创面基底坏死组织及瘢痕组织完全清除， 露出新鲜、健康的肌肉组织及骨组织。此型压疮修复主要根据清创后创面的部位、深浅及创基软组织确定。若创面深达坐骨结节， 腔隙较大， 宜选用肌皮瓣修复， 若深部肌肉未坏死， 选用局部皮瓣修复[10]。术后应放置负压引流， 防止皮瓣下血肿， 密切观察皮瓣血运；此类伤口愈合能力差， 宜在10～14 d间断拆线。endprint

此类创面修复的方式较多， 较表浅者通过保守治疗， 或简单清创可愈合。但此型压疮大多为创腔大而深、坏死组织多的创面， 需行肌皮瓣修复， 可通过臀大肌肌皮瓣、股二头肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣等手术方式修复。通过对各种手术方式的对比， 发现各种术式均能良好的封闭创面， 但仍以应用臀大肌下部肌皮瓣修复较为方便， 臀大肌肌皮瓣具有血运丰富， 易于成活， 皮瓣距离创面近， 操作简便， 不需要显微外科设备及操作等优点， 适合基层医院开展。臀大肌为伸髋关节的主要肌肉， 切取后虽可能患者的伸髋功能产生影响， 但此类患者多為多年截瘫患者， 切取肌皮瓣后对患者行走功能产生的影响不大。故在修复坐骨结节压疮的各类术式中， 臀大肌肌皮瓣仍为应用最多的手术方式。

参考文献

[1] 汪良能， 高学书.整形外科学.北京：人民卫生出版社， 1993： 979.

[2] 万国平， 马海鱼.岛状臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮.中华整形烧伤外科杂志， 1997（3）：170.

[3] 海恒林， 戴海华， 许月萍， 等.难治性褥疮的综合治疗.中国修复重建外科杂志， 2006， 20（9）：909-911.

[4] 周忠志， 黄新灵， 熊武， 等. 不同类型皮瓣用于修复臀骶部深度压疮手术方式选择. 中国美容医学杂志， 2016， 25（5）：28-32.

[5] 海恒林， 申传安， 柴家科， 等. 股二头肌长头肌瓣联合半V形股后筋膜皮瓣修复坐骨结节压疮. 中华烧伤杂志， 2012， 28（1）： 57-59.

[6] 李正勇， 岑瑛， 许学文， 等. 股二头肌肌瓣复合局部皮瓣修复坐骨结节周围重度褥疮创面. 中华外科杂志， 2008， 46（10）：791- 792.

[7] 卫长荣， 韩红岩， 关净. 臀大肌肌瓣联合臀下动脉穿支皮瓣修复坐骨结节区褥疮. 中国医疗美容， 2015（4）：36-38.

[8] 饶海芳. 股二头肌长头肌皮瓣治疗坐骨结节褥疮的护理体会. 医学理论与实践， 2009， 22（1）：37.

[9] 王志永， 张丽琴， 石龙杰， 等. 臀大肌肌皮瓣修复坐骨结节部压疮五例报告. 中华损伤与修复杂志（电子版）， 2013， 8（6）：51- 52.

[10] 魏盼杰， 赵耀华， 王松涛， 等. 股前外侧肌肌皮瓣修复坐骨结节褥疮九例. 中华烧伤杂志， 2010， 26（1）：52-53.

[收稿日期：2017-05-02]endprint